1305
Приложение N 2
к Методическим указаниям ФОМС
В
|
|
|
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
|
ХОДАТАЙСТВО
(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина
в качестве лица,
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О. 1)
застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице 2
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество (при наличии)
4. Пол: муж.
|
|
|
жен.
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
5. Дата рождения:
(число, месяц, год)
6. Место рождения:
7. Гражданство:
8. Адрес места пребывания:
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в) район г) город
д) населенный пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
9. Контактная информация 3:
9.1. Телефон (с кодом): служебный
|
|
|
|
9.2. Адрес электронной почты: .
|
|
|
(подпись представителя ходатайствующей организации)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Дата: М.П.
(число, месяц, год)
1 Со слов гражданина или по другим основаниям.
2 Представляется информация о ходатайствующей организации.