Форма свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов

Форма свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

________________________________________________________________________________



Приложение к Правилам аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)

(форма)

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО

     об аккредитации на право проведения клинических исследований

         лекарственных препаратов для медицинского применения

"__" __________ 20__ г.                                          N ________

     (дата)

. Настоящее свидетельство предоставлено

___________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                       медицинской организации)

.  Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации медицинской организации

___________________________________________________________________________

    (ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений

       о медицинской организации в Единый государственный реестр

                           юридических лиц)

. Место нахождения _______________________________________________________

и места осуществления деятельности

___________________________________________________________________________

(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,

телефоны, телефаксы, адреса электронной почты медицинской организации)

. Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

  (ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

.  Клинические  исследования  лекарственных  препаратов  для  медицинского

применения,  в  том  числе  международные  многоцентровые,  многоцентровые,

пострегистрационные,  проводимые  для  государственной  регистрации и иного

предназначения в соответствии с правилами клинической практики в целях:

___________________________________________________________________________

  (указываются цели проведения клинических исследований лекарственных

  препаратов для медицинского применения, в отношении которых выдано

                       настоящее свидетельство)

. Настоящее свидетельство предоставлено на срок до "__" __________ 20__ г.

на  основании  приказа  Министерства здравоохранения  Российской  Федерации

от "__" __________ 20__ г. N _______

_____________________   ___________________________    ____________________

    (должность         (подпись уполномоченного            (ф.и.о.

уполномоченного                лица)                  уполномоченного

      лица)                                                 лица)

                                 М.П.

Действие настоящего свидетельства продлено на срок до "__" ________ 20__ г.

на  основании  приказа  Министерства здравоохранения  Российской  Федерации

от "__" __________ 20__ г. N _______

_____________________   ___________________________    ____________________

    (должность         (подпись уполномоченного            (ф.и.о.

уполномоченного                лица)                  уполномоченного

      лица)                                                 лица)

                                 М.П.