Форма документа содержащего сведения о ввозимых лекарственных препаратах предназначенных для оказания

Форма документа, содержащего сведения о ввозимых лекарственных препаратах, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях

________________________________________________________________________________



Приложение N 1

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 8 ноября 2010 г. N 969н

                   Форма документа, содержащего сведения

   о ввозимых лекарственных препаратах, предназначенных для оказания

              гуманитарной помощи (содействия) или помощи

                      при чрезвычайных ситуациях

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦ Наименование ¦Лекарственная¦ Организация-¦    Страна    ¦Номер регист-  ¦Коли- ¦Срок    ¦Стоимость  ¦

¦п/п¦лекарственного¦   форма с   ¦производитель¦ организации- ¦рационного     ¦чество¦годности¦лекарствен-¦

¦   ¦  препарата   ¦  указанием  ¦             ¦производителя ¦удостоверения  ¦      ¦лекарст-¦ных препа- ¦

¦   ¦              ¦ дозировки,  ¦             ¦              ¦и дата         ¦      ¦венных  ¦ратов      ¦

¦   ¦              ¦  фасовки,   ¦             ¦              ¦государственной¦      ¦препара-¦           ¦

¦   ¦              ¦концентрации ¦             ¦              ¦регистрации    ¦      ¦тов     ¦           ¦

+---+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------+------+--------+-----------+

¦ 1 ¦      2       ¦      3      ¦      4      ¦      5       ¦       6       ¦  7   ¦   8    ¦     9     ¦

+---+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------+------+--------+-----------+

¦   ¦              ¦             ¦             ¦              ¦               ¦      ¦        ¦           ¦

+---+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------+------+--------+-----------+

¦   ¦              ¦             ¦             ¦              ¦               ¦      ¦        ¦Итого      ¦

---+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------+------+--------+------------

Руководитель организации-заявителя  _______________ __________________ МП

                                     (подпись)         (Ф.И.О.)

Заместитель Министра

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации       _______________ __________________ МП

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)