blanki-zapros-Zapros_zayavlenie_o_predostavlenii_gosudarstvennoj_uslugi_prilozhenie_k_tipovomu_administrativnomu_r
Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги (приложение к типовому административному регламенту предоставления государственных услуг города Москвы)
________________________________________________________________________________
Приложение к Типовому административному регламенту
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
_____________________________________ _________________________________
(ФИО, полное наименование организации (наименование органа
и организационно-правовой формы исполнительной власти города
юридического лица) в лице: Москвы, государственного
(для юридических лиц) учреждения города Москвы,
государственного унитарного
предприятия города Москвы)
_________________________________
_____________________________________ (должность)
(ФИО руководителя или иного _________________________________
уполномоченного лица) (ФИО должностного лица)
Документ, удостоверяющий
личность
__________________ (вид документа)
___________________ (серия, номер)
________________ (кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(места нахождения)
_________________________________
Сведения о государственной
регистрации
юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ____________________
Контактная информация
тел. _______________________
эл. почта __________________
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
Прошу предоставить государственную услугу ______________________________
_____________________________________.
(наименование государственной услуги)
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.
Результат предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Подпись
_____________________ _________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________
Запрос принят:
ФИО должностного лица,
уполномоченного на
прием запроса
Подпись
_____________________ _________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________