anketa-na-bolnogo-s-generalizovannoy-formoy-streptokokkovoy-infektsii
Приложение N 2
к Методическим указаниям
Эпидемиологический надзор и профилактика
стрептококковой (группы А) инфекции.
МУ 3.1.1885-04
(рекомендуемое)
АНКЕТА
НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ
СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
┌─┐
Поставьте крестик в квадрат └─┘ или напишите в указанном месте.
1. Ф.,И.,О. больного _____________________________________________
┌─┐┌─┐
2. Возраст └─┘└─┘
┌─┐ ┌─┐
3. Пол: муж. └─┘ жен. └─┘
4. Домашний адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
Тел.: ____________________________________________________________
5. Место госпитализации __________________________________________
отделение ________________________________________________________
6. Дата поступления _____/_____/_____
7. Диагноз при поступлении _______________________________________
__________________________________________________________________
8. Дата заболевания _____/_____/_____
9. Предшествующие за 1 месяц заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
10. Внутрибольничная инфекция: да └─┘ нет └─┘ не известно └─┘
11. Результаты микробиологического исследования:
Тип исследуемого
материала
|
Выделенный
микроорганизм
|
Тип, если
известен
|
Дата взятия
материала
|
Гемокультура
|
|
|
|
Раневой пунктат
|
|
|
|
Раневой мазок
|
|
|
|
Мазок из зева
|
|
|
|
Пунктат из сустава
|
|
|
|
Другое
|
|
|
1
|
Если другое, укажите:
|
Анализ производился в лаборатории ________________________________
__________________________________________________________________
Дата: ____/____/____
┌─┐
12. Исход: выздоровел └─┘ умер (дата) ____/____/____
Причина смерти ___________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Предрасполагающие факторы:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Алкоголизм да └─┘ нет └─┘ не известно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Диабет да └─┘ нет └─┘ не известно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Стероиды да └─┘ нет └─┘ не известно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Травма да └─┘ нет └─┘ не известно └─┘ если да, укажите ______
__________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Расчесы после укуса насекомых да └─┘ нет └─┘ не известно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Внутривенные вливания да └─┘ нет └─┘ не известно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Недавние роды да └─┘ нет └─┘ не известно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Путешествия да └─┘ нет └─┘ не известно └─┘
Если да, то куда _________________________________________________
14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания ___
__________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
15. Поступил из учреждения: школа └─┘ ДДУ другое └─┘ если другое,
укажите
__________________________________________________________________
16. Контакты с больными ангиной (другие формы стрептококковой
инфекции за последние 1-2 недели):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
домашние └─┘ служебные └─┘ другие └─┘ если другие, укажите:
__________________________________________________________________
17. Анкета заполнена (Ф.,И.,О., должность) _______________________
Тел: ___________________________ дата __________/________/________