Волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти умершего гражданина на территории волоколамского

Волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти умершего гражданина на территории Волоколамского района Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Порядку организации похоронного дела в Волоколамском районе

                                           В специализированную службу

                                        по вопросам похоронного дела

                                        ____________________________

                                          (города, поселка и т.п.)

                                        от _________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                        паспорт _______ N __________

                                                (серия)

                                        выдан "___" ________ 19__ г.

                                        адрес: _____________________

                                                  (индекс, место

                                        ____________________________

                                                 проживания)

                         ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ

              О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ

   Я, _____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

гражданин _____________________________, находясь в сознании и трезвой

                  (страна)

памяти, изъявляю волю о погребении ___________________________________

                                      (своем, иного лица, родным

___________________________________________, заключающуюся в следующем

  или доверителем которого я являюсь)

(ненужное зачеркнуть):

   1.   Тело   может   (не   может)    быть  подвергнуто   патолого-

анатомическому вскрытию при условии __________________________________

                                         (содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

   2.  После  смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы

или ткани из тела для нужд здравоохранения.

   3.   Желаю   быть   погребенным   по:   гражданскому,   военному,

религиозному (указать вероисповедание) ______________________________,

производственному (указать специальность) ________________ похоронному

обряду.

   4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

   - новую могилу на кладбище ______________________________________

                                    (указать место расположения

_____________________________________________________________________;

                      и название кладбища)

   - родственную могилу ____________________________________________

                          (указать фамилию, имя, отчество умершего

_____________________________________________________________________;

                  и похороненного родственника)

   - братскую могилу ______________________________________________;

                              (указать место расположения)

   - иное _________________________________________________________.

                      (указать адрес места погребения)

   Прошу похоронить меня рядом с ___________________________________

                                   (указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

   5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):

   - захоронение в гробу в землю;

   - в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);

   - захоронение кремированного праха;

   - в урне в нише "стены скорби";

   - в могиле (новой, родственной __________________________________

                                          (указать лиц, ранее

____________________________________________________________________);

                          захороненных)

   - в шурфе на новом участке;

   - путем развеивания на специальном участке ____________ кладбища;

   - в ином месте _________________________________________________;

                             (указать название места)

   - указать иные виды погребения _________________________________.

   В качестве надгробия с эпитафией прошу установить _______________

                                                         (указать

_____________________________________________________________________.

                              вид)

   Свою волю доверяю исполнить _____________________________________

                                (указать родство, другие отношения,

_____________________________________________________________________.

                       Ф.И.О. доверителя)

  Волеизъявление составлено в _____________________________________.

                                 (указать адрес места составления)

   "___"_________ 200_ г.

   Сведения о волеизъявлении приведены полностью и без искажений,  с

требованиями  Федерального  закона  "О  погребении  и похоронном деле"

ознакомлен(а), в чем и подписываюсь __________________________________

                                                (подпись)

______________________________________________________________________

   (расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых

_____________________________________________________________________.

                       состоит к умершему)

   Свидетельское извещение принял __________________________________

                                   (должность в специализированной

_____________________________________________________________________.

  службе по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)

  Дата "___"____________ 200_ г.

  М.П.

  Отметка о возможности исполнить указанную волю

______________________________________________________ _______________

(должность в специализированной службе по вопросам      (подпись)

______________________________________________________

                похоронного дела)

                                       "___"___________ 200_ г.

М.П.