Приложение N 1

к Порядку организации похоронного

дела в Волоколамском районе

                                           В специализированную службу

                                          по вопросам похоронного дела

                                          ____________________________

                                            (города, поселка и т.п.)

                                          от _________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                          паспорт _______ N __________

                                                  (серия)

                                          выдан "___" ________ 19__ г.

                                          адрес: _____________________

                                                    (индекс, место

                                          ____________________________

                                                   проживания)

                           ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ

                О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ

     Я, _____________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

гражданин _____________________________, находясь в сознании и трезвой

                    (страна)

памяти, изъявляю волю о погребении ___________________________________

                                        (своем, иного лица, родным

___________________________________________, заключающуюся в следующем

    или доверителем которого я являюсь)

(ненужное зачеркнуть):

     1.   Тело   может   (не   может)    быть  подвергнуто   патолого-

анатомическому вскрытию при условии __________________________________

                                           (содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

     2.  После  смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы

или ткани из тела для нужд здравоохранения.

     3.   Желаю   быть   погребенным   по:   гражданскому,   военному,

религиозному (указать вероисповедание) ______________________________,

производственному (указать специальность) ________________ похоронному

обряду.

     4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

     - новую могилу на кладбище ______________________________________

                                      (указать место расположения

_____________________________________________________________________;

                        и название кладбища)

     - родственную могилу ____________________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество умершего

_____________________________________________________________________;

                    и похороненного родственника)

     - братскую могилу ______________________________________________;

                                (указать место расположения)

     - иное _________________________________________________________.

                        (указать адрес места погребения)

     Прошу похоронить меня рядом с ___________________________________

                                     (указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

     5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):

     - захоронение в гробу в землю;

     - в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);

     - захоронение кремированного праха;

     - в урне в нише "стены скорби";

     - в могиле (новой, родственной __________________________________

                                            (указать лиц, ранее

____________________________________________________________________);

                            захороненных)

     - в шурфе на новом участке;

     - путем развеивания на специальном участке ____________ кладбища;

     - в ином месте _________________________________________________;

                               (указать название места)

     - указать иные виды погребения _________________________________.

     В качестве надгробия с эпитафией прошу установить _______________

                                                           (указать

_____________________________________________________________________.

                                вид)

     Свою волю доверяю исполнить _____________________________________

                                  (указать родство, другие отношения,

_____________________________________________________________________.

                         Ф.И.О. доверителя)

    Волеизъявление составлено в _____________________________________.

                                   (указать адрес места составления)

     "___"_________ 200_ г.

     Сведения о волеизъявлении приведены полностью и без искажений,  с

требованиями  Федерального  закона  "О  погребении  и похоронном деле"

ознакомлен(а), в чем и подписываюсь __________________________________

                                                  (подпись)

______________________________________________________________________

     (расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых

_____________________________________________________________________.

                         состоит к умершему)

     Свидетельское извещение принял __________________________________

                                     (должность в специализированной

_____________________________________________________________________.

    службе по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)

    Дата "___"____________ 200_ г.

    М.П.

    Отметка о возможности исполнить указанную волю

______________________________________________________ _______________

  (должность в специализированной службе по вопросам      (подпись)

______________________________________________________

                  похоронного дела)

                                         "___"___________ 200_ г.

   М.П.