vkladysh-k-meditsinskoy-karte-ambulatornogo-bolnogo
Приложение N 1
к Порядку организации
деятельности смотрового кабинета
амбулаторно-поликлинического
учреждения по раннему выявлению
заболеваний молочной железы,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2006 г. N 154
Образец
Лицевая сторона
Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет
(вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование амбулаторно-поликлинического учреждения)
──────────────────────────────────────────────────────────────────
(адрес)
__________________________________________________________________
(код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического
учреждения, в котором заполнен вкладыш)
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
1. Дата заполнения: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
2. Ф.И.О. пациента: ______________________________________________
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
3. Дата рождения: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
4. Место постоянного жительства __________________________________
5. Контактные телефоны: дом.: _______________ раб.: ______________
┌─┐ ┌─┐
6. Разница "Рост/вес" (менее 110) 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘
┌─┐ ┌─┐
7. Возраст начала менструации до 13 лет 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘
8. Гинекологические заболевания в анамнезе
(миома, полип матки, эндометриоз, кисты ┌─┐ ┌─┐
яичников, дисфункция, бесплодие и пр.) 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘
┌─┐ ┌─┐
9. Отсутствие родов 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘
┌─┐ ┌─┐
10. Первые роды в возрасте старше 30 лет 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘
11. Отрицательные стрессовые ситуации
(смерть близких, серьезные проблемы в семье, ┌─┐ ┌─┐
на работе и т.д.) 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘
12. Ушибы, мастит, операции на молочной ┌─┐ ┌─┐
железе 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘
13. Онкологические заболевания молочной ┌─┐ ┌─┐
железы у матери, бабушки, сестры, тети 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘
Оборотная сторона
Указания по заполнению вкладыша к медицинской
карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний
молочной железы у женщин 20 - 40 лет"
Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш) осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.
Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторно-поликлинического учреждения.
Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости - с помощью медицинского работника.
После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета.
Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного.
С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в четвертом квартале текущего года.