Проект изменений к нормативной документации на лекарственное средство форма N 5

Проект изменений к нормативной документации на лекарственное средство. форма N 5

________________________________________________________________________________



Приложение к Письму Росздравнадзора от 29.01.2007 N 01И-61/07

Форма 5

       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                     РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                    И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

__________________________________________________________________

               (кодовое обозначение НД или ФСП)

__________________________________________________________________

            (наименование лекарственного средства)

__________________________________________________________________

(наименование предприятия - производителя лекарственного средства

(организации - заявителя лекарственного средства) указывается

                    в именительном падеже)

                        Изменение N __

                   Срок введения изменений с "__"_______ ____ г.

-----------------------------------------------------------------

¦Старая редакция                ¦Новая редакция                  ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Наименование раздела. Текст    ¦Наименование раздела. Текст     ¦

¦                               ¦                                ¦

¦                               ¦                                ¦

¦                               ¦                                ¦

¦                               ¦                                ¦

¦                               ¦                                ¦

-------------------------------+---------------------------------

Руководитель предприятия-производителя      ____________    Ф.И.О.

(организации-заявителя)                        подпись

М.П.                                        "__" _________ 200_ г.

Уполномоченное лицо экспертной организации  ____________    Ф.И.О.

(для изменений, предусматривающих              подпись

проведение экспертизы)

                                          "__" _________ 200_ г.

М.П.

Реквизиты для перечисления государственной пошлины за государственную регистрацию лекарственных средств



Счет - 40101810800000010041

Банк - Отделение 1 Московского ГТУ Банка России, г. Москва

БИК - 044583001

Получатель - УФК по г. Москве (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития)

ИНН - 7710537160

КПП - 771001001

КБК 06010807200011000110

ОКАТО 45286563000