blanki-pravoporjadok-Svedeniya_o_licah_postradavshih_ot_radiacionnogo_vozdejstviya_i_podvergshihsya_radiacionnomu_obluche
Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате радиационных аварий и инцидентов, произошедших с 2004 г. (пример заполнения). Форма N Р-4 "Аварии с 2004"
________________________________________________________________________________
Приложение 4 к Методическим рекомендациям по регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
Форма Р-4 "Аварии с 2004"
Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате радиационных аварий и инцидентов, произошедших с 2004 г.
--------------------------------------------------------------------------------------
¦ Отчетный год 2007¦
+------------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование организации, ОКАТО ¦ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" ¦
+-----------------------------------------+------------------------------------------+
¦Почтовый адрес ¦197125, Санкт-Петербург, ¦
---------------+---------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Сведения о лицах ¦ Сведения об облучении ¦
+---+--------------------------------------------------+ ¦
¦ N ¦ Идентификаторы ¦ ¦
¦п/п+--------------------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ Цифровые ¦ Прочие ¦ Эффективная доза, ¦Эквива- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ мЗв ¦лентная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза, мЗв¦
¦ +--------------------------------------+-----------+-------------------+---------+
¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦Ста-¦ Дата ¦Профес-¦Пол¦Вид¦Доза от¦Доза от¦Часть¦До-¦
¦ ¦ ¦ рождения ¦тус ¦инцидента ¦сия <4>¦(м,¦ИИ ¦внешне-¦внут- ¦тела ¦за ¦
¦ ¦ ¦ ¦<1> ¦ ¦ ¦ж) ¦<2>¦го об- ¦реннего¦ <3> ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лучения¦облу- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------+----+----------+-------+---+---+-------+-------+-----+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦
+---+-----------+----------+----+----------+-------+---+---+-------+-------+-----+---+
¦1 ¦Манов Илья ¦02.02.1942¦1 ¦02.03.2005¦Дози- ¦м ¦2 ¦125,25 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Григорьевич¦ ¦ ¦ ¦метрист¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------+----+----------+-------+---+---+-------+-------+-----+---+
¦2 ¦Семенова ¦02.02.1966¦6 ¦04.05.2006¦Населе-¦ж ¦2 ¦6,00 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ольга ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Павловна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------+----------+----+----------+-------+---+---+-------+-------+-----+----
Руководитель организации Савельев Иван Иванович
__________________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _______________________ ______________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
(812)-245-56-74
____________________________ "___" _________________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
--------------------------------
<1> Статус работника: 1 - работал весь отчетный год; 2 - прикомандирован в отчетной году (дозы указываются за все время прикомандирования); 3 - уволился (дозы указываются с начала года до увольнения); 4 - вышел на пенсию; 5 - умер; 6 - население.
<2> Вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское; 2 - альфа; 3 - бета; 4 - гамма-излучение; 5 - нейтронное; 6 - другое; 7 - поступление радионуклидов в организм.
<3> Часть тела: 1 - хрусталик; 2 - кожа; 3 - кисти, стопы.
<4> Указывается профессия в соответствии с утвержденным перечнем, для граждан, пострадавших вне производства, производится запись "население".