Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных

Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом

с начала года и представляется в исполнительные органы

Фонда социального страхования Российской Федерации по месту

регистрации одновременно с расчетной ведомостью по средствам

Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)

Заполняется в рублях и копейках

                                 Отчет

                об использовании сумм страховых взносов

         на обязательное социальное страхование от несчастных

        случаев на производстве и профессиональных заболеваний

         на финансирование предупредительных мер по сокращению

           производственного травматизма и профессиональных

                        заболеваний работников

                                   10

                              за 20-- год

           Общество с ограниченной ответственностью "Актив";

                140413, г. Коломна, ул. Беговая, д. 5;

                   рег. N 5206005743; ОКВЭД 27.42.4

          --------------------------------------------------

          (наименование страхователя, адрес, регистрационный

                           номер, код ОКВЭД)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦ Общее число  ¦  Санаторно-курортное лечение  ¦Приобретение работникам, занятым на работах¦  Общее   ¦     Проведение     ¦      Проведение       ¦    Итого    ¦

¦застрахованных¦работников, занятых на работах ¦   с вредными и (или) опасными условиями   ¦количество¦   аккредитованным  ¦  запланированных по   ¦   расходов  ¦

¦    (чел.)    ¦  с вредными и (или) опасными  ¦ труда, а также на работах, выполняемых в  ¦ рабочих  ¦      органом       ¦результатам аттестации ¦             ¦

¦              ¦  производственными факторами  ¦           особых температурных            ¦мест (раб.¦   (организацией)   ¦    рабочих мест по    ¦             ¦

¦              ¦                               ¦     условиях или связанных с загрязнением,¦  мест)   ¦     аттестации     ¦условиям труда работ по¦             ¦

¦              ¦                               ¦   сертифицированных специальной одежды,   ¦          ¦  рабочих мест по   ¦  приведению уровней   ¦             ¦

¦              ¦                               ¦    специальной обуви и других средств     ¦          ¦   условиям труда   ¦    запыленности и     ¦             ¦

¦              ¦                               ¦индивидуальной защиты, а также смывающих и ¦          ¦                    ¦загазованности воздуха ¦             ¦

¦              ¦                               ¦      (или) обезвреживающих средств в      ¦          ¦                    ¦  на рабочих местах в  ¦             ¦

¦              ¦                               ¦      соответствии с типовыми нормами      ¦          ¦                    ¦    соответствие с     ¦             ¦

¦              ¦                               ¦                                           ¦          ¦                    ¦   государственными    ¦             ¦

¦              ¦                               ¦                                           ¦          ¦                    ¦     нормативными      ¦             ¦

¦              ¦                               ¦                                           ¦          ¦                    ¦  требованиями охраны  ¦             ¦

¦              ¦                               ¦                                           ¦          ¦                    ¦         труда         ¦             ¦

¦              +-------------------------------+-------------------------------------------+          +--------------------+-----------------------+-------------+

¦              ¦расходы, ¦число застрахованных,¦   расходы,  ¦    число застрахованных,    ¦          ¦расходы, ¦количество¦расходы, ¦количество   ¦ план ¦ факт ¦

¦              ¦согласо- ¦прошедших санаторно- ¦согласованные¦   обеспеченных средствами   ¦          ¦согласо- ¦ рабочих  ¦согласо- ¦рабочих мест,¦      ¦      ¦

¦              ¦ванные с ¦курортное лечение за ¦      с      ¦индивидуальной защиты за счет¦          ¦ванные с ¦ мест, на ¦ванные с ¦на которых   ¦      ¦      ¦

¦              ¦регио-   ¦   счет страховых    ¦ региональным¦  страховых взносов (чел.)   ¦          ¦регио-   ¦ которых  ¦регио-   ¦уровень запы-¦      ¦      ¦

¦              ¦нальным  ¦   взносов (чел.)    ¦  отделением ¦                             ¦          ¦нальным  ¦проведена ¦нальным  ¦ленности и   ¦      ¦      ¦

¦              ¦отделени-¦                     ¦ Фонда (руб.)¦                             ¦          ¦отделени-¦аттестация¦отделени-¦загазованнос-¦      ¦      ¦

¦              ¦ем Фонда ¦                     ¦             ¦                             ¦          ¦ем Фонда ¦ рабочих  ¦ем Фонда ¦ти воздуха   ¦      ¦      ¦

¦              ¦(руб.)   ¦                     ¦             ¦                             ¦          ¦(руб.)   ¦ мест по  ¦(руб.)   ¦приведен в   ¦      ¦      ¦

+--------------+---------+---------------------+-------------+-----------------------------+          +---------+ условиям +---------+соответствие ¦      ¦      ¦

¦всего¦из них: ¦план¦факт¦всего¦из них: ¦в том ¦ план ¦ факт ¦всего¦из них: ¦ в том числе: ¦          ¦план¦факт¦ труда за ¦план¦факт¦с государст- ¦      ¦      ¦

¦     ¦        ¦    ¦    ¦     ¦        ¦числе:¦      ¦      ¦     ¦        ¦  получивших  ¦          ¦    ¦    ¦   счет   ¦    ¦    ¦венными нор- ¦      ¦      ¦

¦     +--------+    ¦    ¦     +--------+полу- ¦      ¦      ¦     +--------+--------------+          ¦    ¦    ¦страховых ¦    ¦    ¦мативными    ¦      ¦      ¦

¦     ¦АУП¦ ОП ¦    ¦    ¦     ¦АУП¦ ОП ¦чивших¦      ¦      ¦     ¦АУП¦ ОП ¦профза-¦произ-¦          ¦    ¦    ¦ взносов  ¦    ¦    ¦требованиями ¦      ¦      ¦

¦     ¦<*>¦<**>¦    ¦    ¦     ¦<*>¦<**>¦проф- ¦      ¦      ¦     ¦<*>¦<**>¦болева-¦водст-¦          ¦    ¦    ¦  (раб.   ¦    ¦    ¦охраны труда ¦      ¦      ¦

¦     ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦   ¦    ¦забо- ¦      ¦      ¦     ¦   ¦    ¦ние    ¦венную¦          ¦    ¦    ¦  мест)   ¦    ¦    ¦за счет стра-¦      ¦      ¦

¦     ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦   ¦    ¦лева- ¦      ¦      ¦     ¦   ¦    ¦       ¦травму¦          ¦    ¦    ¦          ¦    ¦    ¦ховых взносов¦      ¦      ¦

¦     ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦   ¦    ¦ние   ¦      ¦      ¦     ¦   ¦    ¦       ¦      ¦          ¦    ¦    ¦          ¦    ¦    ¦(раб. мест)  ¦      ¦      ¦

+-----+---+----+----+----+-----+---+----+------+------+------+-----+---+----+-------+------+----------+----+----+----------+----+----+-------------+------+------+

¦  1  ¦ 2 ¦ 3  ¦ 4  ¦ 5  ¦ 6   ¦ 7 ¦ 8  ¦   9  ¦  10  ¦  11  ¦ 12  ¦13 ¦ 14 ¦  15   ¦  16  ¦    17    ¦ 18 ¦ 19 ¦    20    ¦ 21 ¦ 22 ¦      23     ¦  24  ¦  25  ¦

+-----+---+----+----+----+-----+---+----+------+------+------+-----+---+----+-------+------+----------+----+----+----------+----+----+-------------+------+------+

¦ 185 ¦ 35¦ 150¦  - ¦  - ¦  -  ¦ - ¦  - ¦   -  ¦50 000¦45 000¦  15 ¦ - ¦ 15 ¦   -   ¦   -  ¦    110   ¦  - ¦  - ¦     -    ¦  - ¦  - ¦      -      ¦50 000¦45 000¦

-----+---+----+----+----+-----+---+----+------+------+------+-----+---+----+-------+------+----------+----+----+----------+----+----+-------------+------+-------

                               Соловьева                          Иванов

                    Соловьева    Е.М.                    Иванов    И.И.

  Главный бухгалтер --------- ----------  Руководитель --------- --------

                    (подпись)  (Ф.И.О.)                (подпись) (Ф.И.О.)

                     14  января   11

                    "--" ------ 20-- год

  М.П.

                             Соловьева Е.М.

                             тел. (4966) 11-11-11

  Ф.И.О. исполнителя, тел. N --------------------

--------------------------------

<*> Численность административно-управленческого персонала.

<**> Численность основного персонала.