Форма предложения об изменении типа бюджетного казенного автономного учреждения городского округа

Форма предложения об изменении типа бюджетного, казенного, автономного учреждения городского округа Химки Московской области

________________________________________________________________________________



Утверждена Постановлением администрации городского округа Химки Московской области от 30 декабря 2010 г. N 1841

ФОРМА ПРЕДЛОЖЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ТИПА БЮДЖЕТНОГО, КАЗЕННОГО, АВТОНОМНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ХИМКИ



----------------------------------------------------------------------------------------

¦1. Обоснование создания бюджетного, казенного, автономного учреждения путем изменения ¦

¦типа существующего бюджетного, казенного, автономного учреждения                      ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------+

¦1.1. Описание          ¦                                                              ¦

¦целесообразности       ¦                                                              ¦

¦изменения типа         ¦                                                              ¦

¦существующего          ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦с учетом возможных     ¦                                                              ¦

¦социально-экономических¦                                                              ¦

¦последствий его        ¦                                                              ¦

¦создания               ¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦1.2. Описание основных ¦                                                              ¦

¦целей и предмета       ¦                                                              ¦

¦деятельности           ¦                                                              ¦

¦создаваемого           ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦городского округа Химки¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2. Общие сведения о существующем бюджетном, казенном, автономном учреждении городского¦

¦округа Химки                                                                          ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------+

¦2.1. Полное            ¦                                                              ¦

¦наименование           ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦городского округа Химки¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.2. Сокращенное       ¦                                                              ¦

¦наименование           ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦городского округа Химки¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.3. Место нахождения  ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦городского округа Химки¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.4. Почтовый адрес    ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦городского округа Химки¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.5. Ф.И.О.            ¦                                                              ¦

¦руководителя           ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦городского округа Химки¦                                                              ¦

¦и реквизиты решения    ¦                                                              ¦

¦о его назначении       ¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.6. Сведения о        ¦                                                              ¦

¦собственнике имущества ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦(указание              ¦                                                              ¦

¦на собственника -      ¦                                                              ¦

¦городской округ Химки) ¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.7. Наименование      ¦                                                              ¦

¦отраслевого органа     ¦                                                              ¦

¦администрации          ¦                                                              ¦

¦городского округа      ¦                                                              ¦

¦Химки, осуществляющего ¦                                                              ¦

¦функции и полномочия   ¦                                                              ¦

¦учредителя бюджетного, ¦                                                              ¦

¦казенного, автономного ¦                                                              ¦

¦учреждения городского  ¦                                                              ¦

¦округа Химки           ¦                                                              ¦

¦в соответствующей сфере¦                                                              ¦

¦деятельности           ¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.8. Реквизиты решения ¦                                                              ¦

¦о создании бюджетного, ¦                                                              ¦

¦казенного, автономного ¦                                                              ¦

¦учреждения городского  ¦                                                              ¦

¦округа Химки           ¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.9. Основной          ¦                                                              ¦

¦государственный        ¦                                                              ¦

¦регистрационный номер  ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦городского округа Химки¦                                                              ¦

¦<*>                    ¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.10. Идентификационный¦                                                              ¦

¦номер налогоплательщика¦                                                              ¦

¦(ИНН) <*>              ¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.11. Код причины      ¦                                                              ¦

¦постановки на учет     ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦городского округа Химки¦                                                              ¦

¦в налоговом органе     ¦                                                              ¦

¦(КПП) <*>              ¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.12. Коды             ¦                                                              ¦

¦по Общероссийскому     ¦                                                              ¦

¦классификатору видов   ¦                                                              ¦

¦экономической          ¦                                                              ¦

¦деятельности           ¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦2.13. Перечень филиалов¦                                                              ¦

¦и представительств     ¦                                                              ¦

¦бюджетного, казенного, ¦                                                              ¦

¦автономного учреждения ¦                                                              ¦

¦городского округа Химки¦                                                              ¦

+-----------------------+--------------------------------------------------------------+

¦3. Сведения о целях и направлениях деятельности существующего и создаваемого          ¦

¦бюджетного, казенного, автономного учреждения городского округа Химки                 ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------+

¦3.1. Цели деятельности¦                                                               ¦

¦существующего         ¦                                                               ¦

¦бюджетного, казенного,¦                                                               ¦

¦автономного учреждения¦                                                               ¦

¦городского            ¦                                                               ¦

¦округа Химки          ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦3.2. Перечень видов   ¦                                                               ¦

¦деятельности          ¦                                                               ¦

¦(функций),            ¦                                                               ¦

¦закрепленных в уставе ¦                                                               ¦

¦и осуществляемых      ¦                                                               ¦

¦бюджетным, казенным,  ¦                                                               ¦

¦автономным учреждением¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки                 ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦3.3. Информация       ¦Лицензирующий¦Лицензируемый   ¦Дата принятия ¦Номер   ¦Срок    ¦

¦о наличии лицензий    ¦орган        ¦вид деятельности¦решения о     ¦лицензии¦действия¦

¦(наименование         ¦             ¦                ¦предоставлении¦        ¦лицензии¦

¦лицензирующего органа,¦             ¦                ¦лицензии      ¦        ¦        ¦

¦лицензируемый вид     +-------------+----------------+--------------+--------+--------+

¦деятельности, номер   ¦             ¦                ¦              ¦        ¦        ¦

¦лицензии, срок        ¦             ¦                ¦              ¦        ¦        ¦

¦действия лицензии,    ¦             ¦                ¦              ¦        ¦        ¦

¦дата принятия решения ¦             ¦                ¦              ¦        ¦        ¦

¦о предоставлении      ¦             ¦                ¦              ¦        ¦        ¦

¦лицензии)             ¦             ¦                ¦              ¦        ¦        ¦

+----------------------+-------------+----------------+--------------+--------+--------+

¦3.4. Информация       ¦                                                               ¦

¦о наличии             ¦                                                               ¦

¦государственной       ¦                                                               ¦

¦аккредитации          ¦                                                               ¦

¦(реквизиты и срок     ¦                                                               ¦

¦действия свидетельства¦                                                               ¦

¦о государственной     ¦                                                               ¦

¦аккредитации,         ¦                                                               ¦

¦государственный статус¦                                                               ¦

¦бюджетного, казенного,¦                                                               ¦

¦автономного учреждения¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки в соответствии  ¦                                                               ¦

¦со свидетельством     ¦                                                               ¦

¦о государственной     ¦                                                               ¦

¦аккредитации) <*>     ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦3.5. Описание основных¦                                                               ¦

¦целей и направлений   ¦                                                               ¦

¦деятельности          ¦                                                               ¦

¦создаваемого          ¦                                                               ¦

¦бюджетного, казенного,¦                                                               ¦

¦автономного учреждения¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки                 ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦4. Сведения об имуществе существующего бюджетного, казенного, автономного учреждения  ¦

¦городского округа Химки                                                               ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------+

¦4.1. Сведения         ¦                                                               ¦

¦об имуществе казенного¦                                                               ¦

¦учреждения городского ¦                                                               ¦

¦округа Химки,         ¦                                                               ¦

¦закрепленном на праве ¦                                                               ¦

¦оперативного          ¦                                                               ¦

¦управления <**>:      ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦общая балансовая      ¦                                                               ¦

¦стоимость нефинансовых¦                                                               ¦

¦активов (на последнюю ¦                                                               ¦

¦отчетную дату)        ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦общая балансовая      ¦                                                               ¦

¦стоимость финансовых  ¦                                                               ¦

¦активов (на последнюю ¦                                                               ¦

¦отчетную дату)        ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦4.2. Сведения         ¦                                                               ¦

¦об имуществе, как     ¦                                                               ¦

¦закрепленном за       ¦                                                               ¦

¦бюджетным учреждением ¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки на праве        ¦                                                               ¦

¦оперативного          ¦                                                               ¦

¦управления,           ¦                                                               ¦

¦так и приобретенном   ¦                                                               ¦

¦бюджетным учреждением ¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки <**>:           ¦                                                               ¦

¦общая балансовая      ¦                                                               ¦

¦стоимость нефинансовых¦                                                               ¦

¦активов (на последнюю ¦                                                               ¦

¦отчетную дату);       ¦                                                               ¦

¦общая балансовая      ¦                                                               ¦

¦стоимость финансовых  ¦                                                               ¦

¦активов (на последнюю ¦                                                               ¦

¦отчетную дату)        ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦4.3. Перечень объектов¦                                                               ¦

¦движимого имущества   ¦                                                               ¦

¦учреждения, которые   ¦                                                               ¦

¦предполагается        ¦                                                               ¦

¦включить в состав     ¦                                                               ¦

¦особо ценного         ¦                                                               ¦

¦движимого имущества   ¦                                                               ¦

¦бюджетного учреждения ¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки (наименование   ¦                                                               ¦

¦объекта):             ¦                                                               ¦

¦- общая балансовая    ¦                                                               ¦

¦стоимость объектов    ¦                                                               ¦

¦(на последнюю отчетную¦                                                               ¦

¦дату)                 ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦4.4. Сведения         ¦                                                               ¦

¦об имуществе,         ¦                                                               ¦

¦как закрепленном      ¦                                                               ¦

¦за автономным         ¦                                                               ¦

¦учреждением городского¦                                                               ¦

¦округа Химки на праве ¦                                                               ¦

¦оперативного          ¦                                                               ¦

¦управления, так       ¦                                                               ¦

¦и приобретенном       ¦                                                               ¦

¦автономным учреждением¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки <**>:           ¦                                                               ¦

¦общая балансовая      ¦                                                               ¦

¦стоимость нефинансовых¦                                                               ¦

¦активов (на последнюю ¦                                                               ¦

¦отчетную дату);       ¦                                                               ¦

¦общая балансовая      ¦                                                               ¦

¦стоимость финансовых  ¦                                                               ¦

¦активов (на последнюю ¦                                                               ¦

¦отчетную дату)        ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦4.5. Перечень объектов¦                                                               ¦

¦движимого имущества   ¦                                                               ¦

¦учреждения, которые   ¦                                                               ¦

¦предполагается        ¦                                                               ¦

¦включить в состав     ¦                                                               ¦

¦особо ценного         ¦                                                               ¦

¦движимого имущества   ¦                                                               ¦

¦автономного учреждения¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки (наименование   ¦                                                               ¦

¦объекта):             ¦                                                               ¦

¦- общая балансовая    ¦                                                               ¦

¦стоимость объектов    ¦                                                               ¦

¦(на последнюю отчетную¦                                                               ¦

¦дату)                 ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦5. Сведения об ином имуществе, подлежащем закреплению на праве оперативного управления¦

¦за создаваемым бюджетным, казенным, автономным учреждением городского округа Химки    ¦

¦(наименование объекта)                                                                ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------+

¦5.1. Сведения об ином ¦                                                               ¦

¦имуществе, подлежащем ¦                                                               ¦

¦закреплению на праве  ¦                                                               ¦

¦оперативного          ¦                                                               ¦

¦управления:           ¦                                                               ¦

¦- общая балансовая    ¦                                                               ¦

¦стоимость иного       ¦                                                               ¦

¦имущества             ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦6. Сведения о финансовом обеспечении и доходах существующего бюджетного, казенного,   ¦

¦автономного учреждения городского округа Химки                                        ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------+

¦6.1. Объемы           ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦финансового           +--------------------+------------------------+-----------------+

¦обеспечения           ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦бюджетного, казенного,+--------------------+------------------------+-----------------+

¦автономного учреждения¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦городского округа     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦Химки за предыдущие   ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦три года (начиная     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦с года (n),           ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦предшествующего подаче¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦формы):               ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦местный бюджет        ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦6.2. Объем доходов    ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦бюджетного, казенного,+--------------------+------------------------+-----------------+

¦автономного учреждения¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦городского округа     +--------------------+------------------------+-----------------+

¦Химки от приносящей   ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦доход деятельности    ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦за предыдущие три года¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦(начиная с года (n),  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦предшествующего подаче¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦формы)                ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦                      ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦6.3. Объем доходов    ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦бюджетного, казенного,+--------------------+------------------------+-----------------+

¦автономного учреждения¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦городского округа     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦Химки от сдачи        ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦в аренду имущества,   ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦находящегося          ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦в муниципальной       ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦собственности,        ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦за предыдущие три     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦года (начиная с года  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦(n), предшествующего  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦подаче формы)         ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦7. Сведения о задолженности                                                           ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------+

¦7.1. Сведения         ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦о кредиторской        +--------------------+------------------------+-----------------+

¦задолженности         ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦за предыдущие три года¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦(начиная с года (n),  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦предшествующего подаче¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦формы)                ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦7.2. Сведения         ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦о дебиторской         +--------------------+------------------------+-----------------+

¦задолженности         ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦за предыдущие три года¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦(начиная с года (n),  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦предшествующего подаче¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦формы)                ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦8. Сведения об услугах (работах), оказываемых бюджетным, казенным, автономным         ¦

¦учреждением городского округа Химки <****>                                            ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------+

¦8.1. Перечень услуг   ¦                                                               ¦

¦(работ), оказываемых  ¦                                                               ¦

¦бюджетным, казенным,  ¦                                                               ¦

¦автономным учреждением¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки населению,      ¦                                                               ¦

¦источником финансового¦                                                               ¦

¦обеспечения которых   ¦                                                               ¦

¦являются средства     ¦                                                               ¦

¦бюджета городского    ¦                                                               ¦

¦округа Химки          ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦8.2. Количество       ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦потребителей услуг    +--------------------+------------------------+-----------------+

¦(работ), оказываемых  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦бюджетным, казенным,  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦автономным учреждением¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦городского округа     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦Химки населению       ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦за счет бюджетных     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦средств, за предыдущие¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦три года (начиная     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦с года (n),           ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦предшествующего подаче¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦формы)                ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦8.3. Перечень платных ¦                                                               ¦

¦услуг (работ),        ¦                                                               ¦

¦оказываемых бюджетным,¦                                                               ¦

¦казенным, автономным  ¦                                                               ¦

¦учреждением городского¦                                                               ¦

¦округа Химки населению¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦8.4. Количество       ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦потребителей платных  +--------------------+------------------------+-----------------+

¦услуг (работ),        ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦оказываемых бюджетным,¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦казенным, автономным  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦учреждением городского¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦округа Химки,         ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦за предыдущие три года¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦(начиная с года (n),  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦предшествующего подаче¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦формы)                ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦8.5. Перечень услуг   ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦(работ), оказываемых  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦бюджетным, казенным,  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦автономным учреждением¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦городского округа     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦Химки населению       ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦на платной основе     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦8.6. Количество       ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦потребителей услуг    +--------------------+------------------------+-----------------+

¦(работ), оказываемых  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦бюджетным, казенным,  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦автономным учреждением¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦городского округа     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦Химки на платной      ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦основе, за предыдущие ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦три года (начиная     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦с года (n),           ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦предшествующего подаче¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦формы).               ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦9. Сведения о работниках бюджетного, казенного, автономного учреждения городского     ¦

¦округа Химки и уровне оплаты труда                                                    ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------+

¦9.1. Штатная          ¦                                                               ¦

¦численность работников¦                                                               ¦

¦бюджетного, казенного,¦                                                               ¦

¦автономного учреждения¦                                                               ¦

¦городского округа     ¦                                                               ¦

¦Химки                 ¦                                                               ¦

+----------------------+---------------------------------------------------------------+

¦9.2. Фактическая      ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦численность работающих+--------------------+------------------------+-----------------+

¦в бюджетном, казенном,¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦автономном учреждении ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦городского округа     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦Химки по трудовым     ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦договорам (на дату    ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦представления формы)  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦9.3. Средняя          ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦заработная плата      +--------------------+------------------------+-----------------+

¦работников,           ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦обеспечиваемая за счет¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦бюджетных средств,    ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦за предыдущие три года¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦(начиная с года (n),  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦предшествующего подаче¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦формы)                ¦                    ¦                        ¦                 ¦

+----------------------+--------------------+------------------------+-----------------+

¦9.4. Средняя          ¦год n-2             ¦год n-1                 ¦год n            ¦

¦заработная плата      +--------------------+------------------------+-----------------+

¦работников,           ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦обеспечиваемая за счет¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦внебюджетных          ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦источников,           ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦за предыдущие три года¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦(начиная с года (n),  ¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦предшествующего подаче¦                    ¦                        ¦                 ¦

¦формы)                ¦                    ¦                        ¦                 ¦

----------------------+--------------------+------------------------+------------------

  Гарантирую достоверность представленной информации

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись руководителя отраслевого органа администрации городского

округа Химки, осуществляющего функции и полномочия учредителя бюджетного,

казенного, автономного учреждения городского округа Химки в соответствующей

                          сфере деятельности)

"__" ________ ____ г.    Печать отраслевого органа администрации городского

округа  Химки,  осуществляющего функции и полномочия учредителя бюджетного,

казенного, автономного учреждения городского округа Химки в соответствующей

сфере деятельности

--------------------------------

<*> Прикладывается копия соответствующего документа, заверенная руководителем бюджетного, казенного, автономного учреждения городского округа Химки.

<**> Перечень имущества с указанием стоимости утверждается соответствующим органом исполнительной власти городского округа Химки. К форме прикладывается копия свидетельства о внесении в реестр муниципального имущества городского округа Химки.

Первый заместитель главы

администрации городского округа

А.В. Валов