blanki-mvd-Protokol_o_dostavlenii_pomeschenii_lica_v_medicinskij_vytrezvitel_privlechenii_k_administrativnoj_ot
Протокол о доставлении (помещении) лица в медицинский вытрезвитель, привлечении к административной ответственности или мерам общественного воздействия
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Положению о медицинском вытрезвителе при отделе внутренних дел исполкома городского, районного Совета народных депутатов
ПРОТОКОЛ
О ДОСТАВЛЕНИИ (ПОМЕЩЕНИИ) ЛИЦА
В МЕДИЦИНСКИЙ ВЫТРЕЗВИТЕЛЬ, ПРИВЛЕЧЕНИИ
К АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ИЛИ МЕРАМ
ОБЩЕСТВЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
"__" ___________ 19__ г. _________________________________________
(место составления протокола)
дежурный-инспектор _______________________________________________
(звание, фамилия, инициалы)
принял на вытрезвление гр-на(ку) ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
доставленного(ую) ________________________________________________
(указать время, фамилии и инициалы работников
_________________________________________________________________,
милиции, членов ДНД, граждан)
одетого(ую) ______________________________________________________
(перечислить предметы одежды и описать их состояние)
__________________________________________________________________
Фельдшер ____________________________ произвел медицинский осмотр,
(фамилия, инициалы)
при котором установлена ___________________ степень опьянения, что
выражается в ____________________________________________________,
(описать признаки опьянения)
а также обнаружены особые приметы на теле, травмы, заболевания ___
__________________________________________________________________
При досмотре доставленного(ой) и вещей выявлено, изъято и принято
на хранение ______________________________________________________
(деньги в купюрах, сумма прописью, ценности, паспорт
__________________________________________________________________
или другие документы, удостоверяющие личность, их номер,
__________________________________________________________________
когда и кем выданы, оружие и другие запрещенные предметы)
______________ ячейки хранения изъятых вещей, что удостоверяется
понятыми:
. ___________________ проживает _____________________ ___________
(фамилия, инициалы) (адрес) (подпись)
. ___________________ проживает _____________________ ___________
(фамилия, инициалы) (адрес) (подпись)
Подписи: доставивших _____________________________________________
дежурного-инспектора ____________________________________
В связи с буйством и бесчинством _________________________________
(указать, в чем они выражались)
к вытрезвляемому применялись меры удержания ______________________
(указать часы и минуты)
Дежурный-инспектор __________________ Фельдшер ___________________
(подпись) (подпись)
Заключение фельдшера при выписке _________________________________
_________________________________
(подпись фельдшера)
Вещи, деньги, ценности, указанные в протоколе, получил(а),
претензий ________________________________________________________
(не имеет, если имеет, то описать какие)
С протоколом ознакомлен(а), освобожден(а) в "___" час. "____" мин.
"__" _____________ 19__ г.
Гражданином(кой) _________________________ добровольно уплачено за
(фамилия, инициалы)
содержание в вытрезвителе _______ руб. и ему (ей) выдана квитанция
__________
_________________________________ ________________________________
(фамилия, инициалы, подпись лица, (фамилия, инициалы, подпись
помещавшегося на вытрезвление) дежурного-инспектора)
(Оборотная сторона протокола)
Сведения о личности нарушителя
Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ______________
Дата рождения _________________ Место рождения ___________________
__________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
Паспорт или другой удостоверяющий личность документ, N, когда и
кем выдан ________________________________________________________
Место работы, учебы ______________________________________________
(наименование организации, учреждения,
__________________________________________________________________
предприятия и его адрес)
Занимаемая должность ________________, зарплата _____________ руб.
Источник существования (если не работает) ________________________
Состав семьи ___________________, на иждивении ______________ чел.
Партийность _____________________________________________________.
(чл. КПСС, канд. в чл. КПСС, чл. ВЛКСМ, б/п)
Личность установлена _____________________________________________
(по адресному бюро, паспорту или другим
документам (N, серия))
При проверке по учетам ОВД выявлено ______________________________
(привлекался ранее
__________________________________________________________________
к административной ответственности, является владельцем оружия,
__________________________________________________________________
состоит на учете и в связи с чем и т.д.)
Гражданин(ка) ____________________________ "__" __________ 19__ г.
(фамилия, инициалы)
в "___" час. "___" мин. __________________________________________
__________________________________________________________________
(место подбора пьяного; существо правонарушения; нормативный акт,
__________________________________________________________________
предусматривающий ответственность за данное правонарушение)
Изложенные в протоколе факты подтверждают свидетели (потерпевшие):
. ___________________ проживает _______________________ _________
(фамилия, инициалы) (адрес) (подпись)
. ___________________ проживает _______________________ _________
(фамилия, инициалы) (адрес) (подпись)
Подпись составителя
протокола _________
С протоколом ознакомился ____________________
(подпись нарушителя)
ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ
__________________________________________________________________
_____________________________________________ ____________________
(подпись нарушителя)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
начальника органа внутренних дел
Рассмотрев протокол N ___________ от "__" _______________ 19__ г.,
установил в действиях гражданина(ки) _____________________________
__________________________________________________________________
Принято решение __________________________________________________
(наложен штраф, предупрежден, направлен материал
__________________________________________________________________
на рассмотрение трудового коллектива, общественной организации)
Начальник ____________________________________ ___________________
(наименование органа внутренних дел) (подпись)
"__" ____________ 19__ г.