Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Форма N 04-ФР________________________________________________________________________________Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н
Форма N 04-ФР
СВЕДЕНИЯ о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканейУполномоченный орган исполнительной власти субъектаРоссийской Федерации, ФМБА России ___________________________________--------------------------------------------------------------------------¦N п/п¦ Наименование сведений ¦ Содержание ¦¦ ¦ ¦ сведений ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ I ¦Персональные данные больного ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 1 ¦Фамилия ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 2 ¦Имя ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 3 ¦Отчество ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 4 ¦Пол ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 5 ¦Дата рождения ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 6 ¦Полис ОМС: ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 6.1 ¦Серия полиса ОМС ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 6.2 ¦Номер полиса ОМС ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 6.3 ¦Название страховой организации, выдавшей полис ОМС ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 7 ¦Код территории адреса больного по Общероссийскому¦ ¦¦ ¦классификатору административно-территориальных¦ ¦¦ ¦образований ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 8 ¦Адрес места жительства (проживания) ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 9 ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 10 ¦Серия документа, удостоверяющего личность ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 11 ¦Номер документа, удостоверяющего личность ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 12 ¦Кем выдан документ, удостоверяющий личность ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 13 ¦Когда выдан документ, удостоверяющий личность ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 14 ¦Страховой номер индивидуального лицевого счета¦ ¦¦ ¦Пенсионного фонда Российской Федерации ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 15 ¦Уникальный номер регистровой записи ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ II ¦Сведения о заболевании ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 16 ¦Код заболевания ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 17 ¦Код медицинской организации, направившей сведения о¦ ¦¦ ¦больном для включения (внесения изменений) в¦ ¦¦ ¦Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН) ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 18 ¦Дата включения сведений (внесения изменений сведения)¦ ¦¦ ¦о больном в Регистр ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 19 ¦Дата извещения о необходимости исключения сведений о¦ ¦¦ ¦больном из Федерального регистра ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 20 ¦Код медицинской организации, направившей извещение об¦ ¦¦ ¦исключении сведений о больном из Федерального¦ ¦¦ ¦регистра (по ОКПО, по ОГРН) ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 21 ¦Сведения о том, что больной учтен в Федеральном¦ ¦¦ ¦регистре лиц, имеющих право на получение¦ ¦¦ ¦государственной социальной помощи в соответствии со¦ ¦¦ ¦статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N¦ ¦¦ ¦178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет¦ ¦¦ ¦средств федерального бюджета (код категории граждан,¦ ¦¦ ¦указанный в Федеральном законе) ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 22 ¦Сведения о том, что больной имеет право на льготное и¦ ¦¦ ¦бесплатное обеспечение лекарственными средствами в¦ ¦¦ ¦соответствии с постановлением Правительства¦ ¦¦ ¦Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О¦ ¦¦ ¦государственной поддержке развития медицинской¦ ¦¦ ¦промышленности и улучшении обеспечения населения и¦ ¦¦ ¦учреждений здравоохранения лекарственными препаратами¦ ¦¦ ¦и изделиями медицинского назначения" за счет средств¦ ¦¦ ¦бюджета субъекта Российской Федерации ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 23 ¦Информация о включении сведений о больном в принятую¦ ¦¦ ¦заявку субъекта Российской Федерации для закупки¦ ¦¦ ¦лекарственных препаратов ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 24 ¦Уникальный номер регистровой записи ¦ ¦+-----+------------------------------------------------------+------------+¦ 25 ¦Код операции ¦ ¦-----+------------------------------------------------------+-------------Руководитель_____________ ______________________(подпись) (Ф.И.О.)Дата "__" _____________ 20__ г.
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео