svedeniya-o-bolnykh-zabolevaniyami
Форма N 34, утвержденная Постановлением Госкомстата РФ от 07.10.2003 N 88, введена в действие с отчета за 2003 год.
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤
│КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ│
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, а │
│ равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях от │
│ 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статей 3 Закона Российской │
│ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности" │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, │
│ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ,│
│ ГРИБКОВЫМИ КОЖНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ЧЕСОТКОЙ │
│ за 20__ г. │
└────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬─────────┐ ┌────────────┐
│ Представляют: │Сроки │ │Ф орма N 34 │
│ │представ-│ └────────────┘
│ │ления │
├────────────────────────────┼─────────┤ Утверждена
│кожно-венерологические дис- │5 января │ Постановлением
│пансеры (институты, имеющие │ │ Госкомстата России
│диспансерные отделения), │ │ от 7 октября 2003 г. N 175
│больницы, поликлиники, име- │ │
│ющие кожно-венерологические │ │ ┌───────┐
│кабинеты (отделения), жен- │ │ │Годовая│
│ские консультации, урологи- │ │ └───────┘
│ческие кабинеты: │ │
│- центральной районной (го- │ │
│родской) больнице │ │
│(рай(гор)здравотделу) │ │
│центральная районная (го- │в уста- │
│родская) больница │новленные│
│(рай(гор)здравотдел): │сроки │
│- органу управления здраво- │ │
│охранением республики, края,│ │
│области, автономного округа,│ │
│города федерального значения│ │
│органы управления здравоох- │в уста- │
│ранением республики, края, │новленные│
│области, автономного округа,│Минздра- │
│города федерального значе- │вом Рос- │
│ния: │сии сроки│
│- органу государственной │ │
│статистики по месту, уста- │ │
│новленному территориальным │ │
│органом Госкомстата России в│ │
│республике, крае, области, │ │
│городе федерального значе- │ │
│ния; │ │
│- Минздраву России │ │
│Минздрав России - │25 марта │
│Госкомстату России │ │
└────────────────────────────┴─────────┘
Наименование отчитывающейся организации ____________________________
|
Почтовый адрес _____________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитываю-
щейся ор-
ганизации
по ОКПО
|
вида
деятель-
ности по
ОКВЭД
|
отрас-
ли по
ОКОНХ
|
терри-
тории
по
ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа управ-
ления по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
0609366
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о заболеваниях,
передаваемых преимущественно половым путем
и заразных кожных болезнях
1. Контингенты больных данного учреждения
(2100) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌──────────────┬─────┬────────────────┬──────┬──────────────────────┬─────┐
│ Наименование │N │ Код по МКБ X │Сос- │ Взято на учет │Сос- │
│ показателей │стро-│ пересмотра │тоит │ в отчетном году │тоит │
│ │ки │ │боль- ├─────────────┬────────┤боль-│
│ │ │ │ных на│ с вновь │число │ных │
│ │ │ │начало│установленным│больных,│на │
│ │ │ │отчет-│ диагнозом │передан-│конец│
│ │ │ │ного ├────┬────────┤ных из │от- │
│ │ │ │года │все-│в том │других │чет- │
│ │ │ │ │го │числе │ЛПУ │ного │
│ │ │ │ │ │выявлено│и ранее │года │
│ │ │ │ │ │в каби- │состояв-│ │
│ │ │ │ │ │нете │ших на │ │
│ │ │ │ │ │аноним- │учете │ │
│ │ │ │ │ │ного │данного │ │
│ │ │ │ │ │обследо-│учреж- │ │
│ │ │ │ │ │вания и │дения │ │
│ │ │ │ │ │лечения │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│Сифилис - │(04/ │А50 - А53 │ │ │ │ │ │
│все формы │01) │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │
│ первичный │02 │А51.0 - А51.2 │ │ │ │ X │ X │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│ вторичный │03 │А51.3, 4 │ │ │ │ X │ X │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│ ранний │04 │А51.5, 9 │ │ │ │ X │ X │
│ скрытый │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│ прочие формы │05 │А50.0 - 7; │ │ │ │ X │ X │
│ сифилиса │ │А52.0 - 3, 7, 8;│ │ │ │ │ │
│ │ │А-53.0 │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│Гонорея │06 │А54 │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│ в том числе │07 │А54.1, 2, 8, 9 │ │ │ │ │ │
│ осложненная │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│Трихомоноз │08 │А59.0 - А59.8 │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│Хламидиоз │09 │А56 │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│ в том числе │10 │А56.1 │ │ │ │ │ │
│ органов │ │ │ │ │ │ │ │
│ малого таза │ │ │ │ │ │ │ │
│ и других │ │ │ │ │ │ │ │
│ мочеполовых │ │ │ │ │ │ │ │
│ органов │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│Герпес │11 │А60 │ │ │ │ │ │
│урогенитальный│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│Аногенитальные│12 │А63.0 │ │ │ │ │ │
│(венерические)│ │ │ │ │ │ │ │
│бородавки │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│Микроспория │13 │В35 часть │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│Трихофития │14 │В35 часть │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────────────────┼──────┼────┼────────┼────────┼─────┤
│Чесотка │15 │В86 │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────┴────────────────┴──────┴────┴────────┴────────┴─────┘
(2101) Из числа больных с вновь установленным диагнозом прочих
форм сифилиса (стр. 5, гр. 5) - больных сифилисом: ранним врожденным с
симптомами (активным) (А50.0) 1 ____; ранним врожденным скрытым
(А50.1, 2) 2 _____; поздним врожденным (А50.3 - 7) 3 _____, поздним
сифилисом: сердечно-сосудистой системы (А52.0) 4 ____; нейросифилис
(А52.1, 2, 3) 5 _____, другими формами позднего сифилиса с симптомами
(А52.7) 6 _____, поздним скрытым (А52.8) 7 _____, скрытым неуточненным
(53.0) 8 _____.
Из числа взятых на учет в КАОЛ (стр. 01, гр. 6) пролечено
больных: сифилисом 9 ____, гонореей 10 ____, хламидиозом 11 ____.
Из числа вновь взятых на учет больных сифилисом (стр. 01, гр. 5)
взято в связи с реинфекцией 12 _____.
(2102) Снято с учета в отчетном году больных сифилисом всего 1
_____, в том числе: по окончании лечения и наблюдения 2 _____,
неразысканных 3 _____, из них не закончивших лечение 4 _____,
переведенных под наблюдение других учреждений 5 _____, умерших 6
_____, из них от данного заболевания 7 _____, в том числе
новорожденных (из п. 7) 8 _____.
(2003) Из числа взятых на учет с вновь установленным диагнозом
пролечено: больных сифилисом 1 _____, гонореей 2 _____, хламидиозом 3
_____.
2. Выявлено больных с ИППП и заразными кожными болезнями
(2200) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌──────────────┬─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование │N │ Из числа больных, взятых на учет с вновь установленным диагнозом (гр. 5, таблица 1) │
│ показателей │стро-├──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ки │ обратились │ выявлено активно специалистами различных профилей │
│ │ │ самостоятельно с ├─────────────────────────────────┬──────────┬─────────────────────┤
│ │ │целью обследования│ в амбулаторно-поликлинических │в стацио- │ при медицинских │
│ │ │на ИППП и заразные│ учреждениях │нарах всех│ осмотрах │
│ │ │ кожные болезни во│ │профилей │ │
│ │ │ все ЛПУ ├──────────────────────┬──────────┼────┬─────┼────┬─────┬─────┬────┤
│ │ │ │кожно-венерологических│других ЛПУ│все-│в том│пе- │при │при │про-│
│ │ ├─────┬────────────┼────┬─────┬─────┬─────┼────┬─────┤го │числе│рио-│по- │об- │чих │
│ │ │всего│в том числе │все-│ин- │кон- │из │все-│в том│ │аку- │ди- │ступ-│сле- │мед-│
│ │ │ ├──────┬─────┤го │тер- │такты│них │го │числе│ │шера-│чес-│лении│дова-│ос- │
│ │ │ │в КВУ │из │ │кур. │боль-│по │ │аку- │ │ми- │ких │на │нии │мот-│
│ │ │ │ │них │ │забо-│ных │по- │ │шера-│ │гине-│ │рабо-│доно-│рах │
│ │ │ │ │по │ │лева-│ │руч. │ │ми- │ │коло-│ │ту │ров │ │
│ │ │ │ │кон- │ │ний │ │дру- │ │гине-│ │гами │ │ │ │ │
│ │ │ │ │такту│ │ │ │гих │ │коло-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │уч- │ │гами │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │реж- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │дений│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Сифилис - │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│все формы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ первичный │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ вторичный │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ ранний │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ скрытый │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Прочие формы │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│сифилиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Гонорея │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ в том числе │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ осложненная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Трихомононаз │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Хламидиоз │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Герпес │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│урогенитальный│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Аногенит. │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│(вен.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│бородавки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Микроспория │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ X │ │ │ X │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Трихофития │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ X │ │ │ X │ │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┤
│Чесотка │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
└──────────────┴─────┴─────┴──────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴─────┴────┘
(2201) Из числа больных сифилисом выявлено в
амбулаторно-поликлинических учреждениях разных профилей (гр. 9):
урологами 1 ______, педиатрами 2 ______, наркологами 3 ______,
неврологами 4 ______, СПИД-центров 5 ______, прочими специалистами
(кроме акушер.-гинек.) 6 ______.
(2202) Из числа больных сифилисом, выявленных в стационарах всех
профилей (гр. 11), выявлено на койках: терапевтических 1 ______,
педиатрических 2 ______, наркологических 3 ______, неврологических 4
______, фтизиатрических 5 ______, дермато-венерологических 6 ______,
прочих (кроме акушер.-гинек.) 7 ______.
Из числа выявленных на акушерско-гинекологических койках (гр. 12)
выявлено в роддоме 8 _____.
(2203) Число беременных с вновь усыновленным диагнозом сифилиса
всего 1 ______, в т.ч. выявленным до 28 недель 2 ______, после 28
недель 3 ______, во время родов 4 ______.
(2204) В отчетном году закончили беременность (из 2203 п. 1)
родами 1 ______ , в т.ч. преждевременными 2 ______, искусственным
прерыванием беременности 3 ______, в т.ч. до 12 недель 4 ______,
самопроизвольным абортом 5 ______, в т.ч. срок 13 - 27 недель 6
______.
(2205) Число родивших, взятых на учет с диагнозом сифилиса в
отчетном и предыдущем году, 1 _____, из них не получили лечение до
родов 2 ______, в том числе не состояли на учете по беременности 3
______.
(2206) Из числа родивших (2205 п. 1) сифилис выявлен впервые в
женской консультации (при наблюдении по беременности) 1 ______, в КВД
2 ______, в др. ЛПУ (вкл. р/д) 3 ______.
(2207) Из числа родивших (2205 п. 1) сифилис выявлен: до
беременности 1 ______, во время беременности 2 ______, в родах 3
______.
(2208) Число детей, родившихся в отчетном году от женщин, взятых
на учет с диагнозом сифилис в отчетном и предыдущем годах (2205 п. 1),
1 ______, в т.ч. мертворожденных 2 ______. Из числа мертворожденных
сифилис подтвержден морфологически 3 ______.
(2209) Из числа детей с ранним врожденным сифилисом (2101 п. 1)
родились от матерей с диагнозом сифилиса, установленным до
беременности, 1 ______, в I триместре беременности 2 ______, во II
триместре 3 ______, в III триместре 4 ______, во время родов 5 _____,
вскоре после родов 6 _____. Из них (п. 1 - 6) от матерей, не
получивших лечение до родов, 7 ______.
3. Обследование членов семей и контактов заболевших,
взятых на учет данным учреждением
(2300) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌─────────────────────┬─────┬────────────────────────────────────────┐
│ Наименование │N │ Число контактов заболевших │
│ показателей │стро-├────┬────────────┬──────────────────────┤
│ │ки │под-│обследовано │выявлено больных и │
│ │ │ле- ├─────┬──────┤привлечено к лечению │
│ │ │жало│всего│в том ├────┬──────┬──────────┤
│ │ │об- │ │числе │все-│из них│ число │
│ │ │сле-│ │бывших│го │бывших│ больных, │
│ │ │до- │ │в по- │ │в по- │выявленных│
│ │ │ва- │ │ловом │ │ловом │ по │
│ │ │нию │ │кон- │ │кон- │поручениям│
│ │ │ │ │такте │ │такте │ данного │
│ │ │ │ │(из │ │ │учреждения│
│ │ │ │ │гр. 4)│ │ │(из гр. 6)│
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Сифилис - все формы │ 01 │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │
│ первичный │ 02 │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│ вторичный │ 03 │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│ ранний скрытый │ 04 │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Прочие формы сифилиса│ 05 │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Гонорея │ 06 │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│ в том числе │ 07 │ │ │ │ │ │ │
│ осложненная │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Трихомоноз │ 08 │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Хламидиоз │ 09 │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Герпес урогенитальный│ 10 │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Аногенитальные (вене-│ 11 │ │ │ │ │ │ │
│рические) бородавки │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Микроспория │ 12 │ │ │ X │ │ │ X │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Трихофития │ 13 │ │ │ X │ │ │ X │
├─────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────────┤
│Чесотка │ 14 │ │ │ X │ │ │ X │
└─────────────────────┴─────┴────┴─────┴──────┴────┴──────┴──────────┘
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"___________ 20__ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)