blanki-minobrnauki-Spravka_o_materialno-tehnicheskom_obespechenii_obrazovatelnoj_deyatelnosti_po_zayavlennym_dlya_licen
Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам
________________________________________________________________________________
Приложение N 3
Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 декабря 2012 г. N 1032
Форма
СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной
деятельности по заявленным для лицензирования
образовательным программам
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма
соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными
зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Адрес ¦Назначение оснащенных¦Собственность¦ Полное ¦Документ -¦Кадастровый ¦Номер за- ¦Реквизиты ¦
¦п/п¦(местопо- ¦ зданий, строений, ¦ или иное ¦ наименование ¦основание ¦(или услов- ¦писи ре- ¦заключений, ¦
¦ ¦ложение) ¦сооружений, помещений¦ вещное право¦ собственника ¦возникно- ¦ный) номер ¦гистрации ¦выданных ¦
¦ ¦здания, ¦ (учебные, учебно- ¦ (оперативное¦(арендодателя,¦вения ¦объекта ¦в Едином ¦органами, ¦
¦ ¦строения, ¦ лабораторные, ¦ управление, ¦ ссудодателя) ¦права ¦недвижимости ¦государст- ¦осущест- ¦
¦ ¦сооружения, ¦ административные, ¦хозяйственное¦ объекта ¦(указыва- ¦ ¦венном ¦вляющими ¦
¦ ¦помещения ¦подсобные, помещения ¦ ведение), ¦ недвижимого ¦ются ¦ ¦реестре ¦государ- ¦
¦ ¦ ¦ для занятия ¦ аренда, ¦ имущества ¦реквизиты ¦ ¦прав на ¦ственный ¦
¦ ¦ ¦физической культурой ¦ субаренда, ¦ ¦и сроки ¦ ¦недвижимое ¦санитарно- ¦
¦ ¦ ¦ и спортом, для ¦безвозмездное¦ ¦действия) ¦ ¦имущество ¦эпидемио- ¦
¦ ¦ ¦ обеспечения ¦ пользование ¦ ¦ ¦ ¦и сделок ¦логический ¦
¦ ¦ ¦ обучающихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ним ¦надзор, ¦
¦ ¦ ¦ воспитанников и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государст- ¦
¦ ¦ ¦ работников питанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦венный ¦
¦ ¦ ¦ и медицинским ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пожарный ¦
¦ ¦ ¦обслуживанием, иное) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦надзор ¦
¦ ¦ ¦ с указанием площади ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ (кв. м) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+
¦ ¦Всего (кв. м): ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+-------------
Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для
медицинского обслуживания и питания
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Помещения для¦ Адрес ¦ Собственность или иное ¦ Полное ¦ Документ - ¦Кадастровый ¦ Номер записи ¦
¦п/п¦медицинского ¦(местоположение)¦ вещное право (оперативное ¦наименование ¦ основание ¦ (или ¦ регистрации ¦
¦ ¦обслуживания ¦ помещений ¦ управление, хозяйственное ¦собственника ¦возникновения¦ условный) ¦ в Едином ¦
¦ ¦ и питания ¦ с указанием ¦ведение), аренда, субаренда,¦(арендодателя,¦ права ¦ номер ¦государственном¦
¦ ¦ ¦ площади ¦ безвозмездное пользование ¦ ссудодателя) ¦(указываются ¦ объекта ¦реестре права ¦
¦ ¦ ¦ (кв. м) ¦ ¦ объекта ¦реквизиты и ¦недвижимости¦на недвижимое ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ недвижимого ¦ сроки ¦ ¦ имущество ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ имущества ¦ действия) ¦ ¦и сделок с ним ¦
+---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+
¦1. ¦Помещения для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обслуживания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обучающихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦воспитанников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+
¦2. ¦Помещения для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обучающихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦воспитанников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+----------------
Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными
кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами
физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным
программам
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Уровень, ступень, вид ¦ Наименование ¦ Адрес (местоположение) ¦ Собственность ¦ Документ - ¦
¦п/п ¦ образовательной ¦ оборудованных ¦ учебных кабинетов, ¦или иное вещное ¦ основание ¦
¦ ¦ программы (основная/ ¦учебных кабинетов, ¦ объектов для проведения ¦ право ¦возникновения ¦
¦ ¦ дополнительная), ¦ объектов ¦ практических занятий, ¦ (оперативное ¦ права ¦
¦ ¦ направление ¦ для проведения ¦ объектов физической ¦ управление, ¦ (указываются ¦
¦ ¦ подготовки, ¦ практических ¦ культуры и спорта (с ¦ хозяйственное ¦ реквизиты ¦
¦ ¦ специальность, ¦ занятий, объектов ¦ указанием номера ¦ ведение), ¦ и сроки ¦
¦ ¦ профессия, ¦ физической ¦помещения в соответствии ¦ аренда, ¦ действия) ¦
¦ ¦наименование предмета,¦ культуры и спорта ¦ с документами бюро ¦ субаренда, ¦ ¦
¦ ¦дисциплины (модуля) в ¦ с перечнем ¦ технической ¦ безвозмездное ¦ ¦
¦ ¦соответствии с учебным¦ основного ¦ инвентаризации) ¦ пользование ¦ ¦
¦ ¦ планом ¦ оборудования ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+
¦ 1. ¦Уровень, ступень, вид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦программы, направление¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подготовки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦специальность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+
¦ ¦Предметы, дисциплины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(модули): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+
¦ 2. ¦Уровень, ступень, вид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦программы, направление¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подготовки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦специальность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+
¦ ¦Предметы, дисциплины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(модули): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+---------------
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
__________________________ ________________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя
организации)
М.П.