Отчетная форма по аффилированным лицам оператора связи юридического лица форма N 41

Отчетная форма по аффилированным лицам оператора связи - юридического лица. Форма N 41

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Положению о ведении реестра операторов, занимающих существенное положение в сети связи общего пользования

                   ОТЧЕТНАЯ ФОРМА N 41 (образец)

           по аффилированным лицам оператора связи -

                      юридического лица

-----------------------------------------------------------------

¦Код отчетной формы                                    ¦    41   ¦

+------------------------------------------------------+---------+

¦Полное  наименование   оператора   связи  с  указанием¦         ¦

¦организационно-правовой формы                         ¦         ¦

+------------------------------------------------------+---------+

¦Сокращенное наименование оператора связи с   указанием¦         ¦

¦организационно-правовой формы                         ¦         ¦

+------------------------------------------------------+---------+

¦Идентификационный номер налогоплательщика             ¦         ¦

+------------------------------------------------------+---------+

¦Контактный телефон ответственного за составление формы¦         ¦

+------------------------------------------------------+---------+

¦Данные представлены по состоянию на (число/месяц/год) ¦         ¦

------------------------------------------------------+----------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦ 1. ¦Физические лица, являющиеся членами  совета  директоров  (наблюдательного совета)   или  иного   коллегиального¦

¦    ¦органа управления оператора связи, членами его  коллегиального  исполнительного  органа, или  физическое  лицо,¦

¦    ¦осуществляющее полномочия единоличного исполнительного органа:                                                 ¦

¦    +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦    ¦ Фамилия, имя, отчество ¦  Основание аффилированности (должность)  ¦ Дата наступления  ¦Идентификационный номер¦

¦    ¦                        ¦                                          ¦     основания     ¦   налогоплательщика   ¦

+----+------------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------------+

¦1.1.¦                        ¦                                          ¦                   ¦                       ¦

+----+------------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------------+

¦... ¦                        ¦                                          ¦                   ¦                       ¦

+----+------------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------------+

¦ 2. ¦Юридические лица, являющиеся  членами  совета  директоров (наблюдательного  совета)  или  иного  коллегиального¦

¦    ¦органа управления оператора связи, членами его коллегиального  исполнительного  органа, или  юридическое  лицо,¦

¦    ¦осуществляющее полномочия единоличного исполнительного органа:                                                 ¦

¦    +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦    ¦  Полное наименование   ¦Место нахождения¦       Основание         ¦ Дата наступления  ¦Идентификационный номер¦

¦    ¦  юридического лица с   ¦                ¦    аффилированности     ¦     основания     ¦   налогоплательщика   ¦

¦    ¦       указанием        ¦                ¦      (должность)        ¦                   ¦                       ¦

¦    ¦организационно-правовой ¦                ¦                         ¦                   ¦                       ¦

¦    ¦         формы          ¦                ¦                         ¦                   ¦                       ¦

+----+------------------------+----------------+-------------------------+-------------------+-----------------------+

¦2.1.¦                        ¦                ¦                         ¦                   ¦                       ¦

+----+------------------------+----------------+-------------------------+-------------------+-----------------------+

¦... ¦                        ¦                ¦                         ¦                   ¦                       ¦

+----+------------------------+----------------+-------------------------+-------------------+-----------------------+

¦ 3. ¦Физические лица, имеющие право распоряжаться более чем 20 процентами от общего количества голосов, приходящихся¦

¦    ¦на голосующие акции либо составляющие уставный (складочный) капитал, вклады, доли оператора связи:             ¦

¦    +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦    ¦ Фамилия, имя, отчество ¦  Доля голосующих акций,   ¦  Принадлежащая лицу доля  ¦   Идентификационный номер    ¦

¦    ¦                        ¦   принадлежащих лицу, %   ¦  в уставном (складочном)  ¦       налогоплательщика      ¦

¦    ¦                        ¦                           ¦    капитале оператора     ¦                              ¦

¦    ¦                        ¦                           ¦         связи, %          ¦                              ¦

+----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+

¦3.1.¦                        ¦                           ¦                           ¦                              ¦

+----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+

¦... ¦                        ¦                           ¦                           ¦                              ¦

+----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+

¦ 4. ¦Юридические  лица,  имеющие  право  распоряжаться  более  чем  20  процентами  от  общего  количества  голосов,¦

¦    ¦приходящихся на голосующие акции либо составляющие уставный (складочный) капитал вклады, доли оператора связи: ¦

¦    +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦    ¦  Полное наименование   ¦Место нахождения¦  Доля голосующих   ¦ Принадлежащая   ¦   Идентификационный номер    ¦

¦    ¦  юридического лица с   ¦                ¦      акций,        ¦  лицу доля в    ¦       налогоплательщика      ¦

¦    ¦       указанием        ¦                ¦   принадлежащих    ¦    уставном     ¦                              ¦

¦    ¦организационно-правовой ¦                ¦      лицу, %       ¦  (складочном)   ¦                              ¦

¦    ¦         формы          ¦                ¦                    ¦    капитале     ¦                              ¦

¦    ¦                        ¦                ¦                    ¦оператора связи, ¦                              ¦

¦    ¦                        ¦                ¦                    ¦        %        ¦                              ¦

+----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+

¦4.1.¦                        ¦                ¦                    ¦                 ¦                              ¦

+----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+

¦... ¦                        ¦                ¦                    ¦                 ¦                              ¦

+----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+

¦ 5. ¦Юридические лица, в которых оператор  связи  имеет  право  распоряжаться  более  чем  20 процентами  от  общего¦

¦    ¦количества голосов, приходящихся на голосующие акции либо составляющие уставный  (складочный)  капитал  вклады,¦

¦    ¦доли данного юридического лица:                                                                                ¦

¦    +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦    ¦  Полное наименование   ¦Место нахождения¦  Доля голосующих   ¦Доля в уставном  ¦   Идентификационный номер    ¦

¦    ¦  юридического лица с   ¦                ¦      акций,        ¦  (складочном)   ¦      налогоплательщика       ¦

¦    ¦       указанием        ¦                ¦   принадлежащих    ¦   капитале,     ¦                              ¦

¦    ¦организационно-правовой ¦                ¦ оператору связи,   ¦ принадлежащая   ¦                              ¦

¦    ¦         формы          ¦                ¦         %          ¦оператору связи, ¦                              ¦

¦    ¦                        ¦                ¦                    ¦        %        ¦                              ¦

+----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+

¦5.1.¦                        ¦                ¦                    ¦                 ¦                              ¦

+----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+

¦... ¦                        ¦                ¦                    ¦                 ¦                              ¦

+----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+

¦ 6. ¦Физические лица, являющиеся членами советов директоров (наблюдательных советов) или иных коллегиальных  органов¦

¦    ¦управления, коллегиальных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, а  также  физические¦

¦    ¦лица, осуществляющие полномочия единоличных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы,  в¦

¦    ¦которой данный оператор связи является участником:                                                             ¦

¦    +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦    ¦ Фамилия, имя, отчество ¦Основание аффилированности ¦     Дата наступления      ¦   Идентификационный номер    ¦

¦    ¦                        ¦        (должность)        ¦         основания         ¦      налогоплательщика       ¦

+----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+

¦6.1.¦                        ¦                           ¦                           ¦                              ¦

+----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+

¦... ¦                        ¦                           ¦                           ¦                              ¦

+----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+

¦ 7. ¦Юридические лица, являющиеся членами советов директоров (наблюдательных советов) или иных коллегиальных органов¦

¦    ¦управления, коллегиальных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, а также  юридические¦

¦    ¦лица, осуществляющие полномочия единоличных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы,  в¦

¦    ¦которой данный оператор связи является участником:                                                             ¦

¦    +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦    ¦  Полное наименование   ¦   Место   ¦Основание аффи-¦     Дата наступления      ¦   Идентификационный номер    ¦

¦    ¦  юридического лица с   ¦нахождения ¦лированности   ¦         основания         ¦      налогоплательщика       ¦

¦    ¦       указанием        ¦           ¦(должность)    ¦                           ¦                              ¦

¦    ¦организационно-правовой ¦           ¦               ¦                           ¦                              ¦

¦    ¦         формы          ¦           ¦               ¦                           ¦                              ¦

+----+------------------------+-----------+---------------+---------------------------+------------------------------+

¦7.1.¦                        ¦           ¦               ¦                           ¦                              ¦

+----+------------------------+-----------+---------------+---------------------------+------------------------------+

¦... ¦                        ¦           ¦               ¦                           ¦                              ¦

+----+------------------------+-----------+---------------+---------------------------+------------------------------+

¦ 8. ¦Физические лица, принадлежащие к той же группе лиц, к которой принадлежит оператор связи:                      ¦

¦    +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦    ¦ Фамилия, имя, отчество ¦      Основание        ¦       Дата наступления        ¦   Идентификационный номер    ¦

¦    ¦                        ¦   аффилированности    ¦           основания           ¦      налогоплательщика       ¦

+----+------------------------+-----------------------+-------------------------------+------------------------------+

¦8.1.¦                        ¦                       ¦                               ¦                              ¦

+----+------------------------+-----------------------+-------------------------------+------------------------------+

¦... ¦                        ¦                       ¦                               ¦                              ¦

+----+------------------------+-----------------------+-------------------------------+------------------------------+

¦ 9. ¦Юридические лица, принадлежащие к той же группе лиц, к которой принадлежит оператор связи:                     ¦

¦    +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦    ¦  Полное наименование   ¦  Место   ¦    Основание      ¦   Дата наступления     ¦   Идентификационный номер    ¦

¦    ¦  юридического лица с   ¦нахождения¦ аффилированности  ¦       основания        ¦      налогоплательщика       ¦

¦    ¦       указанием        ¦          ¦                   ¦                        ¦                              ¦

¦    ¦организационно-правовой ¦          ¦                   ¦                        ¦                              ¦

¦    ¦         формы          ¦          ¦                   ¦                        ¦                              ¦

+----+------------------------+----------+-------------------+------------------------+------------------------------+

¦9.1.¦                        ¦          ¦                   ¦                        ¦                              ¦

+----+------------------------+----------+-------------------+------------------------+------------------------------+

¦... ¦                        ¦          ¦                   ¦                        ¦                              ¦

----+------------------------+----------+-------------------+------------------------+-------------------------------

Должность                  _____________    ______________________

                           (подпись)       (инициалы, фамилия)

М.П.

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы          _____________    ______________________

                           (подпись)       (инициалы, фамилия)