Сведения о доходах и доходах членов семьи приложение к заявлению о предоставлении субсидии на оплату

Сведения о доходах и доходах членов семьи (приложение к заявлению о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)

________________________________________________________________________________



Приложение к заявлению

---------------------------------------------------------------------------

¦Да/Нет¦Получаете ли Вы и (или) члены Вашей семьи следующие виды доходов  ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Выплаты (предусмотренные системой оплаты труда), учитываемые      ¦

¦      ¦при расчете среднего заработка                                    ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым¦

¦      ¦законодательством                                                 ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Компенсация, выплачиваемая государственным органом или            ¦

¦      ¦общественным объединением за время исполнения государственных     ¦

¦      ¦или общественных обязанностей                                     ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация       ¦

¦      ¦при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период    ¦

¦      ¦трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, ¦

¦      ¦сокращением численности или штата работников                      ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное      ¦

¦      ¦материальное обеспечение пенсионеров                              ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку     ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального,    ¦

¦      ¦среднего и высшего профессионального образования                  ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты        ¦

¦      ¦безработным гражданам                                             ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности  ¦

¦      ¦и родам                                                           ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Ежемесячное пособие на ребенка                                    ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком        ¦

¦      ¦до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные   ¦

¦      ¦выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях    ¦

¦      ¦трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком   ¦

¦      ¦до достижения им 3-летнего возраста                               ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную   ¦

¦      ¦службу по контракту                                               ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц        ¦

¦      ¦рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ      ¦

¦      ¦и учреждений уголовно-исполнительной системы                      ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному        ¦

¦      ¦страхованию от несчастных случаев на производстве                 ¦

¦      ¦и профессиональных заболеваний                                    ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества¦

¦      ¦(земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, земельных      ¦

¦      ¦паев), транспортных средств                                       ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного        ¦

¦      ¦хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции,           ¦

¦      ¦продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей,  ¦

¦      ¦пчел, рыбы)                                                       ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов          ¦

¦      ¦внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной   ¦

¦      ¦системы, таможенных органов РФ и других органов правоохранительной¦

¦      ¦службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный        ¦

¦      ¦характер, и продовольственное обеспечение, установленные          ¦

¦      ¦законодательством РФ                                              ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов¦

¦      ¦внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной   ¦

¦      ¦системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной ¦

¦      ¦службы                                                            ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Оплата работ по гражданско-правовым договорам                     ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, ¦

¦      ¦в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию       ¦

¦      ¦по инвалидности или по возрасту                                   ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии               ¦

¦      ¦с законодательством РФ                                            ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Доходы от занятий предпринимательской деятельностью               ¦

¦      ¦или крестьянского (фермерского) хозяйства                         ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении          ¦

¦      ¦собственностью организации                                        ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Алименты, получаемые членами семьи                                ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Проценты по банковским вкладам                                    ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Наследуемые и подаренные денежные средства                        ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Денежные выплаты, предоставленные гражданам в качестве мер        ¦

¦      ¦социальной поддержки по оплате ЖКУ                                ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Доходы, полученные от сдачи жилых помещений в поднаем             ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг       ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание  ¦

¦      ¦подопечного                                                       ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Денежные средства, направленные на оплату обучения                ¦

¦      ¦в образовательных учреждениях всех типов, в случаях, когда такая  ¦

¦      ¦оплата производится не из собственных доходов обучающихся либо    ¦

¦      ¦проживающих совместно с ними членов их семьи, а за счет средств   ¦

¦      ¦иных лиц, предоставляемых на безвозмездной и безвозвратной основе ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Доходы, полученные от заготовки древесных соков, сбора            ¦

¦      ¦и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод,   ¦

¦      ¦лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных     ¦

¦      ¦пищевых ресурсов                                                  ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Доходы охотников-любителей, получаемые от сдачи добытых ими       ¦

¦      ¦пушнины, мехового или кожевенного сырья либо мяса диких животных  ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦      ¦Другие виды доходов, не указанные в данном списке: ______________ ¦

------+-------------------------------------------------------------------

Я подтверждаю, что предоставленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и исчерпывающи. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов и согласны на проведение их проверки. Также согласны на бессрочную (до особого распоряжения) обработку наших персональных данных в целях предоставления нам субсидии и на истребование необходимых сведений (персональных данных о нас) из органов местного самоуправления, государственных внебюджетных фондов, налоговых и таможенных органов, учреждений федеральной государственной службы занятости населения, организаций связи, других органов и организаций.

---------------------------------------------------------------------------

¦Заявитель:                       ¦Заявление принял(а):                   ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦ (расшифровка подписи заявителя) ¦(расшифровка подписи должностного лица)¦

¦            (подпись)            ¦      (подпись должностного лица)      ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦                                 ¦                                       ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦ (дата предоставления заявления) ¦       (дата принятия заявления)       ¦

---------------------------------+----------------------------------------