Поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении

Поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

________________________________________________________________________________



Приложение N 5 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292

Форма

                                               ____________________________

                                             (наименование подразделения)

                                             ____________________________

                           ПОРУЧЕНИЕ N _____

  о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

    требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

  В соответствии с ______________________________________________________

                           (указывается нормативный правовой акт,

___________________________________________________________________________

      регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

лицензирующий орган в области пожарной безопасности    поручает    провести

проверку возможности выполнения    лицензионных    требований   и   условий

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________

___________________________________________________________________________

    (указывается наименование юридического лица или индивидуального

                           предпринимателя)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

тел.: _____________________________

вх. N _________ от _____________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении  лицензии    на    осуществление

деятельности по: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      (указать вид деятельности)

  Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________

не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

                               М.П.