Приложение N 4

к Положению

о медицинском вытрезвителе

при отделе внутренних дел

исполкома городского,

районного Совета

народных депутатов

Медицинский вытрезвитель при ___________  Медицинский вытрезвитель при __________

________________________________________  _______________________________________

  (наименование органа внутренних дел)     (наименование органа внутренних дел)

     КОРЕШОК ПОРУЧЕНИЯ N __________                ПОРУЧЕНИЕ N _________

о направлении на обследование в кожно-    о направлении на обследование в кожно-

       венерологический диспансер                 венерологический диспансер

Фамилия ________________________________  Куда __________________________________

Имя ____________________________________

Отчество _______________________________  Кому __________________________________

Домашний адрес _________________________

________________________________________  Просим обследовать гр-на(ку) __________

Предварительный диагноз ________________  Ф.И.О. _______________________________,

________________________________________  проживающего(ую) ______________________

Об обязательности  немедленной  явки  на

обследование   и   ответственности    за  О явке указанного лица на  обследование

уклонение   от   нее    предупрежден(а).  просим сообщить в наш адрес по телефону

Поручение на обследование получил(а).     N _____________________________________

Подпись лица, направляемого               Подпись ответственного лица ___________

на обследование              ___________  "__" _____________ 19__ г.

Подпись ответственного лица  ___________

"__" ___________ 19__ г.

Запись  о  подтверждении  явки  лица  на

обследование: