Поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности
Приложение N 5 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)
Форма
____________________________
(наименование подразделения)
____________________________
ПОРУЧЕНИЕ N _____
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности
В соответствии с ______________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт,
___________________________________________________________________________
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести
проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
тел.: _____________________________
вх. N _________ от _____________ г.
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________
не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)