Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидата на должность высшего должностного лица субъекта

Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидата на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации

________________________________________________________________________________



Приложение 10 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (введено Федеральным законом от 02.05.2012 N 40-ФЗ)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  Выборы ____________________________________________________________

          (наименование должности высшего должностного лица субъекта

                 Российской Федерации (руководителя высшего

            исполнительного органа государственной власти субъекта

             Российской Федерации) в соответствии с конституцией

                (уставом) субъекта Российской Федерации) <*>

                    "__" __________________________ года

                             (дата голосования)

  Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  на

должность _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской

Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной

  власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией

               (уставом) субъекта Российской Федерации)

гражданина Российской Федерации __________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего _______________________________,

           (дата рождения)                  (место работы, занимаемая

                                          должность, род занятий; если

                                           кандидат является депутатом

                                         и осуществляет свои полномочия

                                            на непостоянной основе, -

                                          сведения об этом с указанием

                                          наименования соответствующего

                                            представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________.

           (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

             иного населенного пункта, где находится место жительства)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N  ¦ Фамилия, ¦ Год рождения ¦  Адрес   ¦Серия и номер¦  Дата  ¦Подпись ¦

¦п/п ¦   имя,   ¦ (в возрасте  ¦  места   ¦паспорта или ¦внесения¦        ¦

¦    ¦ отчество ¦   18 лет -   ¦жительства¦ документа,  ¦подписи ¦        ¦

¦    ¦          ¦дополнительно ¦          ¦ заменяющего ¦        ¦        ¦

¦    ¦          ¦число и месяц ¦          ¦   паспорт   ¦        ¦        ¦

¦    ¦          ¦  рождения)   ¦          ¦ гражданина  ¦        ¦        ¦

+----+----------+--------------+----------+-------------+--------+--------+

¦ 1  ¦          ¦              ¦          ¦             ¦        ¦        ¦

+----+----------+--------------+----------+-------------+--------+--------+

¦ 2  ¦          ¦              ¦          ¦             ¦        ¦        ¦

+----+----------+--------------+----------+-------------+--------+--------+

¦... ¦          ¦              ¦          ¦             ¦        ¦        ¦

----+----------+--------------+----------+-------------+--------+---------

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                           места жительства, серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина,

                             с указанием даты его выдачи, наименования

                            или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                  осуществлявшего сбор подписей,

                                        и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.