blanki-ispolnitelnaja_vlast-Ocenka_nuzhdaemosti_i_raschet_razmera_gosudarstvennoj_socialnoj_pomoschi_v_Moskovskoj_oblasti
Оценка нуждаемости и расчет размера государственной социальной помощи в Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Министерством социальной защиты населения Московской области государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи в Московской области
------------------------------
¦ ¦
-----------------------------
Регистрационный номер заявления
Оценка нуждаемости и расчет размера государственной социальной помощи
1. Исходные данные
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦ФИО Заявителя¦Отношение к ¦Среднемесяч-¦Величина ¦ПРИМЕЧАНИЯ¦
¦п/п¦(опекаемого, ¦основной ¦ный доход за¦прожиточного ¦ ¦
¦ ¦подопечного ¦социально- ¦последние 3 ¦минимума по ¦ ¦
¦ ¦или членов ¦демографической¦месяца ¦основным ¦ ¦
¦ ¦его семьи) ¦группе ¦(в руб.) ¦социально- ¦ ¦
¦ ¦ ¦населения ¦ ¦демографическим¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦группам ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦населения (в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб.) ¦ ¦
+---+-------------+---------------+------------+---------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------------+------------+---------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------------+------------+---------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-------------+---------------+------------+---------------+-----------
2. Оценка нуждаемости в назначении государственной социальной помощи
2.1. Среднемесячный доход Заявителя (членов его семьи, опекаемого или подопечного) за последние 3 месяца составляет _______________ рублей.
2.2. Величина (сумма величин) прожиточного минимума Заявителя (членов его семьи, опекаемого или подопечного) составляет ____________ рублей.
2.3 Разница величины (суммы величин) прожиточного минимума Заявителя (членов его семьи, опекаемого или подопечного) и среднемесячным доходом за последние 3 месяца составляет _________________ рублей.
2.4. 50% от разницы величины (сумма величин) прожиточного минимума заявителя (членов его семьи, опекаемого или подопечного) и среднемесячным доходом за последние 3 месяца составляет ________________ рублей.
2.5. Среднемесячный доход за 3 последние месяца одиноко проживающего пенсионера и членов семьи, состоящей из пенсионеров, составляет ___________ рублей.
2.6. 150% прожиточного минимума для одиноко проживающего пенсионера и членов семьи, состоящей из пенсионеров, составляет ___________ рублей.
2.7. Разница между 150% и среднемесячным доходом одиноко проживающего пенсионера и членов семьи, состоящей из пенсионеров, составляет ______________ рублей.
2.8. Среднемесячный доход за 3 последние месяца одиноко проживающего ветерана ВОВ и членов семьи, состоящей из ветеранов ВОВ, составляет _________ рублей.
2.9. 200% прожиточного минимума для одиноко проживающего ветерана ВОВ и членов семьи, состоящей из ветеранов ВОВ, составляет ____________ рублей.
2.10. Разница между 200% и среднемесячным доходом одиноко проживающего ветерана ВОВ и членов семьи, состоящей из ветеранов ВОВ, составляет _____________ рублей.
2.11. Размер государственной социальной помощи Заявителя (членов его семьи, опекаемого или подопечного), начисленный из расчета не менее 300,0 рубля, не менее 1000,0 рубля в месяц на каждого члена семьи, составляет ___________ рублей.
Размер назначенной государственной социальной помощи в расчете на месяц составит _________________ рублей.
Наименование должности и ФИО
специалиста территориального структурного
подразделения Министерства ________________________________________________
"___" ________ 20__ г.