Заявление кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели смерти

Заявление кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) члена семьи

________________________________________________________________________________



Приложение N 5 к Перечню (п. 3)

Форма

                           Руководителю организационной структуры

                                 органа внешней разведки

                       Министерства обороны Российской Федерации

                       от ______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       _________________________________________

                       _________________________________________

                           (наименование воинской должности

                       _________________________________________

                                    (должности))

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу    Вас   рассмотреть   вопрос   о   предоставлении   мне

единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с  гибелью

(смертью) моего(ей) ______________________________________________

                      (родственное отношение к члену семьи,

__________________________________________________________________

    погибшему (умершему) в связи с исполнением сотрудником

__________________________________________________________________

своих функциональных обязанностей, связанных с осуществлением

__________________________________________________________________

  специальной деятельности, фамилия, имя, отчество погибшего

__________________________________________________________________

                   (умершего) члена семьи)

  Одновременно сообщаю, что у __________________________________

                                 (фамилия, инициалы погибшего

                                           (умершего))

имеются другие члены семьи:

  1. ___________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

  2. ___________________________________________________________

  3. ___________________________________________________________

  4. ___________________________________________________________

  К заявлению прилагаю следующие документы:

  1. ___________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________

  3. ___________________________________________________________

  4. ___________________________________________________________

  5. ___________________________________________________________

  "__" ____________ ____ г.

             Подпись заявителя __________________

М.П.           Подпись _____________________ заверяю.

                      (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)