blanki-gosudarstvennaja_sluzhba-Pervichnoe_donesenie_o_sotrudnikah_UIS_pogibshih_ili_postradavshih_pri_ispolnenii_sluzhebnyh_obyazan
Первичное донесение о сотрудниках УИС, погибших или пострадавших при исполнении служебных обязанностей
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками уголовно-исполнительной системы, ставшими инвалидами вследствие военной травмы
ПЕРВИЧНОЕ ДОНЕСЕНИЕ
о сотрудниках УИС, погибших или пострадавших
при исполнении служебных обязанностей
___________________________________________________________________________
(дата, время, место, краткое описание обстоятельств гибели
или получения увечья (ранения, травмы, контузии))
Погибшие
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Специальное ¦Ф.И.О., ¦ Адрес ¦Состав¦ Жилищные ¦Дополнительные¦
¦п/п¦ звание, ¦ год ¦проживания ¦семьи ¦ условия ¦ сведения ¦
¦ ¦ должность, ¦рождения¦ членов ¦ <*> ¦ семьи, ¦ ¦
¦ ¦стаж службы в¦ ¦ семьи ¦ ¦нуждаемость ¦ ¦
¦ ¦ УИС, личный ¦ ¦ погибшего ¦ ¦ в их ¦ ¦
¦ ¦ номер ¦ ¦сотрудника ¦ ¦ улучшении ¦ ¦
+---+-------------+--------+-----------+------+------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
---+-------------+--------+-----------+------+------------+---------------
Пострадавшие
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Специальное ¦ Ф.И.О., ¦ Характер ¦Наименование, ¦ Дополнительные ¦
¦п/п¦ звание, ¦ год ¦полученных¦ адрес, ¦ сведения ¦
¦ ¦должность, стаж ¦рождения ¦ увечий, ¦ отделение, ¦ ¦
¦ ¦ службы в УИС, ¦ ¦ диагноз, ¦ телефон ¦ ¦
¦ ¦ личный номер ¦ ¦состояние ¦ учреждения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ здоровья ¦госпитализации¦ ¦
+---+----------------+---------+----------+--------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
---+----------------+---------+----------+--------------+-----------------
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия
___________________________________________________________________________
руководителя учреждения, органа УИС)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.