|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Раздел I. Использование средств обязательного медицинского страхования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Коды по ОКЕИ: рубль - 383 |
| (с двумя десятичными знаками) |
| Наименование показателя |
N строки |
Величина показателя |
| 1 |
2 |
3 |
| Поступило средств авансового платежа в предыдущем месяце на реализацию территориальной программы |
01 |
|
| Поступило средств авансового платежа в предыдущем месяце на расходы на ведение дела |
02 |
|
| Поступило целевых средств на реализацию территориальной программы ОМС в отчетном месяце (стр. 04 + стр. 10) |
03 |
|
| из них: |
|
|
| от территориального фонда обязательного медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 + стр. 09) |
04 |
|
| в том числе: |
|
|
| средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования |
05 |
|
| из них авансовый платеж за месяц, следующий за отчетным |
06 |
|
| средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС |
07 |
|
| из них авансовый платеж за месяц, следующий за отчетным |
08 |
|
| средства из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования |
09 |
|
| прочие поступления |
10 |
|
| в том числе по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи |
11 |
|
| Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + стр. 14 + стр. 15 + стр. 16) |
12 |
|
| в том числе: |
|
|
| на оплату медицинской помощи, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования |
13 |
|
| авансовый платеж медицинским организациям за месяц, следующий за отчетным |
14 |
|
| на ведение дела по ОМС |
15 |
|
| прочие расходы |
16 |
|
| Остаток целевых средств, подлежащий возврату в территориальный фонд |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792, |
| рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) |
| |
N строки |
Единица измерения объема медицинской помощи |
Объем медицинской помощи |
Численность лиц, получивших медицинскую помощь, человек |
Стоимость оказанной медицинской помощи, руб. |
| за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
| Первичная медико-санитарная помощь |
18 |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
| в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| амбулаторная помощь |
19 |
посещений, единиц |
|
|
|
|
|
|
| стоматологическая |
20 |
УЕТ, единиц |
|
|
|
|
|
|
| помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов |
21 |
пациенто-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
| стационарная помощь |
22 |
койко-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
| Специализированная медицинская помощь |
23 |
X |
X |
X |
|
|
|
|
| в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| амбулаторная помощь |
24 |
посещений, единиц |
|
|
|
|
|
|
| стоматологическая |
25 |
УЕТ, единиц |
|
|
|
|
|
|
| помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов |
26 |
пациенто-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
| стационарная помощь |
27 |
койко-дней, единиц |
|
|
|
|
|
|
| Скорая медицинская помощь |
28 |
число вызовов, единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Коды по ОКЕИ: единица - 642 |
| |
N строки |
Поступило в СМО |
Рассмотрено СМО |
| за отчетный месяц |
с начала года |
за отчетный месяц |
с начала года |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| Количество обращений, всего |
29 |
|
|
|
|
| в том числе: |
|
|
|
|
|
| заявлений |
30 |
|
|
|
|
| о выборе СМО |
31 |
|
|
|
|
| о замене СМО |
32 |
|
|
|
|
| о переоформлении полиса (выдаче дубликата) |
33 |
|
|
|
|
| жалоб |
34 |
|
|
|
|
| в том числе обоснованных |
35 |
|
|
|
|
| из них: |
|
|
|
|
|
| на взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС |
36 |
|
|
|
|
| на организацию работы медицинских организаций |
37 |
|
|
|
|
| на лекарственное обеспечение |
38 |
|
|
|
|
| на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС |
39 |
|
|
|
|
| на качество медицинской помощи |
40 |
|
|
|
|
| на выбор медицинской организации |
41 |
|
|
|
|
| на обеспечение полисами ОМС |
42 |
|
|
|
|
| прочее |
43 |
|
|
|
|
| прочие обращения |
44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель СМО |
|
|
|
| |
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
| Главный бухгалтер СМО |
|
|
|
|
| |
|
|
|
(Ф.И.О.) |
| тел. (____)______________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| "__" ____________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|