153593
Приложение 6
к Инструкции
Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА N ____*
"__"_______200__ г. военно-врачебной комиссией ______________________________________________
(указать наименование комиссии)
по направлению ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ освидетельствован.
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________________________
3. Специальное звание ______________________________________________________________________
4. Должность ______________________________________________________________________________
5. Наименование таможенного органа _________________________________________________________
6. Поступил(а) на службу в таможенные органы по контракту ____________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указать таможенный орган, заключивший контракт, число, месяц, год)
7. Заключение ВВК:
а) диагноз (по-русски) и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (службе в таможенных органах):
На основании статьи ____ графы __ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 N 123) ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии ____________________________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии _______________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии: __________________________________________________________________
* Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний ВВК