blanki-dopusk-Forma_naryada-dopuska_dlya_proizvodstva_rabot_na_gidromehanicheskom_oborudovanii_i_gidrotehnicheskih
Форма наряда-допуска для производства работ на гидромеханическом оборудовании и гидротехнических сооружениях, в теплосиловых, топливно-транспортных и химических цехах электростанций
________________________________________________________________________________
Приложение 5 к Инструкции о мерах пожарной безопасности при проведении огневых работ на энергетических предприятиях
(Для производства работ на гидромеханическом
оборудовании и гидротехнических сооружениях,
в теплосиловых, топливно-транспортных
и химических цехах электростанций)
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
Предприятие _______________ Подразделение ________________________
НАРЯД, ОБЩИЙ НАРЯД, ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ НАРЯД N ________________________
_________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
К ОБЩЕМУ НАРЯДУ N ______
(заполняется только при выдаче промежуточного наряда)
Руководителю работ _______________________________________________
(фамилия, инициалы)
Производителю работ (наблюдающему)
__________________________________ _______________________________
(ненужное зачеркнуть) (фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________
должность, разряд)
с членами бригады _____ чел. _____________________________________
(фамилия, инициалы, разряд, группа)
__________________________________________________________________
Поручается _______________________________________________________
(содержание работы, объект, место работы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начало работы: дата ____________, время ____________
Окончание: дата _________, время __________
Для обеспечения безопасных условий необходимо ____________________
(перечисляются
__________________________________________________________________
необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест
__________________________________________________________________
и меры безопасности, в том числе подлежащие выполнению
__________________________________________________________________
дежурным персоналом других цехов)
Особые условия ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Наряд выдал: дата ________, время ________, должность ____________
Подпись __________________, фамилия, инициалы ___________________,
Наряд продлил по: дата ______, время _______, должность __________
Подпись __________________, фамилия, инициалы ____________________
дата ______________________, время ______________________
Условия производства работ выполнены: дата _______, время ________
Остаются в работе ________________________________________________
(оборудование, расположенное вблизи
__________________________________________________________________
места работы и находящееся под напряжением, давлением,
__________________________________________________________________
при высокой температуре, взрывоопасное и т.п.)
Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________
(цех, должность
__________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного
диспетчера)_______________________________________________________
(подпись или пометка о разрешении, переданном
__________________________________________________________________
по телефону, подпись начальника смены цеха)
Ответственное лицо дежурного персонала цеха (блока, района);
руководитель работ по промежуточному наряду (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием,
оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.
Дата _______, время ______________
Руководитель работ _______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Производитель работ ______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Оформление ежедневного допуска к работе, окончания работы, перевода на другое рабочее место
------------------------------------------------------------------
¦Наимено-¦ Допуск к работе ¦ Окончание работы ¦
¦вание +--------------------------+----------------------------+
¦рабочего¦ Меры безопасности ¦ Бригада выведена, ¦
¦места ¦ проверены. Бригада ¦ наряд сдан ¦
¦ ¦ проинструктирована и ¦ ¦
¦ ¦ допущена на рабочее место¦ ¦
¦ +--------------------------+----------------------------+
¦ ¦Дата,¦Допускаю-¦Производи-¦Дата,¦Производи-¦Ответствен-¦
¦ ¦время¦щий ¦тель работ¦время¦тель работ¦ное лицо ¦
¦ ¦ ¦(подпись)¦(подпись) ¦ ¦(подпись) ¦дежурного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонала ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подпись) ¦
+--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+-----+---------+----------+-----+----------+------------
Изменение в составе бригады
------------------------------------------------------------------
¦ Введен в состав ¦Выведен из состава ¦Дата,¦Разрешил¦ ¦
¦ бригады (фамилия, ¦ бригады (фамилия, ¦время¦ ¦ ¦
¦ инициалы, группа) ¦ инициалы, группа) ¦ +--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦Фамилия,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инициалы¦
+--------------------+-------------------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------------------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------------------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-------------------+-----+--------+---------
Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
------------------------------------------------------------------
¦ Инструктаж провел ¦ Инструктаж получил ¦
+-----------------------------+----------------------------------+
¦Лицо, ¦___________________¦Ответственный ¦___________________¦
¦выдавшее ¦(фамилия, инициалы)¦руководитель ¦(фамилия, инициалы)¦
¦наряд ¦ _________________ ¦работ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦(производитель¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦работ, ¦ ¦
¦ ¦ ¦наблюдающий) ¦ ¦
+---------+-------------------+--------------+-------------------+
¦Допускаю-¦___________________¦Ответственный ¦___________________¦
¦щий ¦(фамилия, инициалы)¦руководитель ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ _________________ ¦работ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦Члены бригады ¦___________________¦
¦ ¦ ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ ¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦ ¦___________________¦
¦ ¦ ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ ¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦Производитель ¦___________________¦
¦ ¦ ¦работ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦ ¦ ¦(наблюдающий) ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
+---------+-------------------+--------------+-------------------+
¦Ответст- ¦___________________¦Производитель ¦___________________¦
¦венный ¦(фамилия, инициалы)¦работ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦руководи-¦ _________________ ¦ ¦ _________________ ¦
¦тель ¦ (подпись) ¦ ¦ (подпись) ¦
¦работ ¦ ¦ ¦___________________¦
+---------+-------------------+Члены бригады ¦(фамилия, инициалы)¦
¦Произво- ¦___________________¦ ¦ _________________ ¦
¦дитель ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦ (подпись) ¦
¦работ ¦ _________________ ¦ ¦___________________¦
¦(наблю- ¦ (подпись) ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦
¦дающий) ¦ ¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
---------+-------------------+--------------+--------------------
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,
установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________
(должность,
__________________________________________________________________
фамилия, инициалы)
Дата _______________________ Время _______________________________
Производитель работ
(наблюдающий) ______________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ответственный
руководитель работ ____________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)