blanki-buhuchet-Svedeniya_o_rezultatah_toksikologicheskogo_monitoringa_Forma_N_12-12_godovaya_kvartalnaya
Сведения о результатах токсикологического мониторинга. Форма N 12-12 (годовая, квартальная)
________________________________________________________________________________
Приложение N 4
---------------------------------------------------------------------------
¦ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ¦
¦ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации влечет ¦
¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦
¦ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, ¦
¦ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 ¦
¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной ¦
¦ статистической отчетности" ¦
--------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
¦СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА¦
¦ за _______________ ____ года ¦
¦ (квартал) ¦
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------------- ------------------
¦ Представляют: ¦Сроки представления ¦ ¦ Форма N 12-12 ¦
+---------------------------------+--------------------+ ------------------
¦ФБУЗ "Центр гигиены и ¦квартальная - до ¦
¦эпидемиологии" в субъекте ¦15 числа следующего ¦ Утверждена Приказом
¦Российской Федерации, ¦за отчетным ¦ Роспотребнадзора
¦по железнодорожному транспорту: ¦кварталом месяца ¦ от 31 октября 2012 г.
¦- управлению Роспотребнадзора по ¦годовая - 20 января ¦ N 1056
¦субъекту Российской Федерации, ¦ ¦
¦по железнодорожному транспорту; ¦ ¦ ------------------
¦управления Роспотребнадзора по ¦квартальная - до ¦ ¦ Годовая, ¦
¦субъектам Российской Федерации, ¦20 числа следующего ¦ ¦ квартальная ¦
¦по железнодорожному транспорту: ¦за отчетным ¦ ------------------
¦- ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора ¦кварталом месяца ¦
¦ ¦годовая - 25 января ¦
¦ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора: ¦квартальная - до ¦
¦- Роспотребнадзору ¦25 числа следующего ¦
¦ ¦за отчетным ¦
¦ ¦кварталом месяца ¦
¦ ¦годовая - 20 марта ¦
---------------------------------+---------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +-----------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦ отчитывающейся ¦ ¦ ¦
¦ ¦организации по ОКПО¦ ¦ ¦
+-------+-------------------+---------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------+---------------------+-----------------------+
-------+-------------------+---------------------+------------------------
Таблица 1. СТРУКТУРА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ ПО ИХ ВИДАМ И ПОЛОВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
--------------------------------------------------------------------------------
¦ Показатель ¦N ¦Все население¦ Детское ¦Подростковое ¦ Взрослое ¦
¦ ¦стро-¦ (0 - 70 лет ¦ население ¦ население ¦ население ¦
¦ ¦ки ¦ и старше ¦(0 - 14 лет) ¦(15 - 17 лет)¦(18 - 70 лет)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и старше ¦
¦ ¦ +-------------+-------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦Всего ¦из них¦Всего ¦из них¦Всего ¦из них¦Всего ¦из них¦
¦ ¦ ¦(чел.)¦с ле- ¦(чел.)¦с ле- ¦(чел.)¦с ле- ¦(чел.)¦с ле- ¦
¦ ¦ ¦ ¦таль- ¦ ¦таль- ¦ ¦таль- ¦ ¦таль- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ным ¦ ¦ным ¦ ¦ным ¦ ¦ным ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхо- ¦ ¦исхо- ¦ ¦исхо- ¦ ¦исхо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦дом ¦ ¦дом ¦ ¦дом ¦ ¦дом ¦
¦ ¦ ¦ ¦(чел.)¦ ¦(чел.)¦ ¦(чел.)¦ ¦(чел.)¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Острые (бытовые, ¦(4/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦производственные,¦01) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦техногенные) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отравления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦химической этио- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦логии - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сумма строк 04, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦07, 10, 13, 16) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (из строки 01): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужчины ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ женщины ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ отравления (из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строки 01): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ спиртосодержащей¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ продукцией - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (из строки 04): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужчины ¦05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ женщины ¦06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ наркотическими ¦07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ веществами - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (из строки 07): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужчины ¦08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ женщины ¦09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ лекарственными ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ препаратами - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (из строки 10): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужчины ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ женщины ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ пищевыми ¦13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ продуктами - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (из строки 13): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужчины ¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ женщины ¦15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ другими монито- ¦16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ рируемыми видами¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ <1> - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (из строки 16): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужчины ¦17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ женщины ¦18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+-------
--------------------------------
<1> Например: острые отравления неуточненными веществами (ядом), товарами бытового назначения, угарным газом, уксусной кислотой, продуктами питания, ядом животного происхождения и т.д.
Таблица 2. КОЛИЧЕСТВО ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ В РАЗРЕЗЕ СОЦИАЛЬНОЙ И ВОЗРАСТНОЙ СТРУКТУРЫ НАСЕЛЕНИЯ
(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
--------------------------------------------------------------------------
¦ Показатель ¦ N ¦ Всего ¦ из них ¦
¦ ¦строки¦(чел.) ¦ с летальным ¦
¦ ¦ ¦ ¦исходом (чел.)¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Неорганизованные дети (0 - 14 лет) ¦(4/01)¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Дети, посещающие ДДУ (3 - 6 лет) ¦02 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Школьники (7 - 17 лет) ¦03 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Учащиеся (средне-профессиональных училищ, ¦04 ¦ ¦ ¦
¦техникумов, ВУЗов) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Работающее население ¦05 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Безработные ¦06 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Пенсионеры (женщины с 55 лет, мужчины с ¦07 ¦ ¦ ¦
¦60 лет, по выслуге лет, по инвалидности) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Мигранты, переселенцы ¦08 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦БОМЖи ¦09 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ИТОГО ¦10 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ВОЗРАСТ ПОСТРАДАВШИХ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦0 - 6 лет ¦11 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦7 - 17 лет ¦12 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦18 - 25 лет ¦13 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦26 - 39 лет ¦14 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦40 - 49 лет ¦15 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦50 - 59 лет ¦16 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦60 лет и старше ¦17 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ИТОГО ¦18 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦МЕСТО ПРИОБРЕТЕНИЯ ХИМИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Аптека ¦19 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Магазин ¦20 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Неорганизованная торговля ¦21 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Производство ¦22 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Другое ¦23 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ИТОГО ¦24 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ОБСТОЯТЕЛЬСТВО ОТРАВЛЕНИЯ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Преднамеренное (суицидальное, криминальное,¦25 ¦ ¦ ¦
¦наркотическое, с целью одурманивания, с ¦ ¦ ¦ ¦
¦целью прерывания беременности) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Случайное (с целью опьянения, ошибочный ¦26 ¦ ¦ ¦
¦прием, самолечение, производственное, ¦ ¦ ¦ ¦
¦техногенная авария, контакт с ядовитым ¦ ¦ ¦ ¦
¦животным/растением, медицинская ошибка, ¦ ¦ ¦ ¦
¦непереносимость или побочное действие, ¦ ¦ ¦ ¦
¦пищевое немикробной этиологии) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Неопределенное (другое) ¦27 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ИТОГО ¦28 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ХАРАКТЕР ОТРАВЛЕНИЯ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Индивидуальное ¦29 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Семейное ¦30 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Групповое ¦31 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Массовое ¦32 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ИТОГО ¦33 ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------+------+-------+---------------
Таблица 3. КОЛИЧЕСТВО ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ ПО ИХ ПРИЧИНАМ
(3000) Код по ОКЕИ: человек - 792
--------------------------------------------------------------------------
¦ Показатель ¦ N ¦ Всего ¦ из них ¦
¦ ¦строки¦(чел.) ¦ с летальным ¦
¦ ¦ ¦ ¦исходом (чел.)¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Острые (бытовые, производственные, техно- ¦(4/01)¦ ¦ ¦
¦генные) отравления химической этиологии - ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего (сумма строк 02, 18, 29, 46) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Токсическое действие алкоголя (Т51) - ¦02 ¦ ¦ ¦
¦всего (сумма строк 03, 04, 05, 06, 07, 08) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ из них (из строки 02): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Этилового спирта, этанола (Т51.0) ¦03 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Метанола, метилового спирта (Т51.1) ¦04 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ 2-пропанола, изопропилового спирта (Т51.2)¦05 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Сивушного масла (Т51.3) ¦06 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Других спиртов (Т51.8) ¦07 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Спирта неуточненного (Т51.9) - всего ¦08 ¦ ¦ ¦
¦ (сумма строк 09 - 17) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ из них (из строки 08): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ денатурата ¦09 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ одеколона и парфюмерных изделий ¦10 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ стеклоочистителя ¦11 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ суррогаты алкоголя ¦12 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ технического спирта ¦13 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ тормозной жидкости ¦14 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ тосола ¦15 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ этиленгликоля ¦16 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ другое ¦17 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Отравление наркотиками и психодислептиками ¦18 ¦ ¦ ¦
¦(галлюциногенами) (Т40) - всего (сумма ¦ ¦ ¦ ¦
¦строк 19 - 28) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ из них (из строки 18): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Опием (Т40.0) ¦19 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Героином (Т40.1) ¦20 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Другими опиоидами (кодеин, морфин) (Т40.2)¦21 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Метадоном (Т40.3) ¦22 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Другими синтетическими наркотиками (Т40.4)¦23 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Кокаином (Т40.5) ¦24 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Другими неуточненными наркотиками (Т40.6) ¦25 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Каннабисом (производными) (Т40.7) ¦26 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Лизергидом (Т40.8) ¦27 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Другими и неуточненными психодислептиками ¦28 ¦ ¦ ¦
¦ (галлюциногенами) (Т40.9) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Отравления лекарственными препаратами - ¦29 ¦ ¦ ¦
¦всего (сумма строк 30 - 45) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ из них (из строки 29): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Отравление антибиотиками системного ¦30 ¦ ¦ ¦
¦ действия (Т36) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Отравление другими противоинфекционными и ¦31 ¦ ¦ ¦
¦ противопаразитарными средствами системного¦ ¦ ¦ ¦
¦ действия (Т37) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Отравление гормонами, их синтетическими ¦32 ¦ ¦ ¦
¦ заменителями и антагонистами, не ¦ ¦ ¦ ¦
¦ классифицированное в других рубриках (Т38)¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Отравление неопиоидными анельгизирующими, ¦33 ¦ ¦ ¦
¦ жаропонижающими и противоревматическими ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средствами (Т39) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Отравление противосудорожными, седативны- ¦34 ¦ ¦ ¦
¦ ми, снотворными и противопаркинсоническими¦ ¦ ¦ ¦
¦ средствами (Т42) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Барбитуратами (Т42.3) ¦35 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Бензодиадепинами (Т42.4) ¦36 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Отравление психотропными средствами, ¦37 ¦ ¦ ¦
¦ не классифицированными в других рубриках ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (Т43) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Трициклическими и тетрациклическими ¦38 ¦ ¦ ¦
¦ антидепрессантами (Т43.0) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Антипсихотическими и нейролептическими ¦39 ¦ ¦ ¦
¦ препаратами (Т43.3) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Психотропными средствами неуточненными ¦40 ¦ ¦ ¦
¦ (Т43.9) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Отравление препаратами, действующими ¦41 ¦ ¦ ¦
¦ преимущественно на вегетативную нервную ¦ ¦ ¦ ¦
¦ систему (Т44) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Отравление препаратами преимущественно ¦42 ¦ ¦ ¦
¦ системного действия и гематологическими ¦ ¦ ¦ ¦
¦ агентами, не классифицированное в других ¦ ¦ ¦ ¦
¦ рубриках (Т45) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Отравление препаратами, действующими ¦43 ¦ ¦ ¦
¦ преимущественно на сердечно-сосудистую ¦ ¦ ¦ ¦
¦ систему (Т46) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Отравление диуретиками и другими неуточ- ¦44 ¦ ¦ ¦
¦ ненными лекарственными средствами, медика-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ментами и биологическими веществами (Т50) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Другие (Т41, Т47, Т48, Т49) ¦45 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦Прочие отравления - всего (сумма ¦46 ¦ ¦ ¦
¦строк 47 - 49, 51 - 55, 57, 58, 61 - 64) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ из них (из строки 46): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Токсическое действие органических ¦47 ¦ ¦ ¦
¦ растворителей (Т52) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие галогенпроизводных ¦48 ¦ ¦ ¦
¦ алифатических и ароматических ¦ ¦ ¦ ¦
¦ углеводородов (Т53) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие разъедающих веществ ¦49 ¦ ¦ ¦
¦ (Т54) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Уксусная кислота, уксусная эссенция ¦50 ¦ ¦ ¦
¦ (Т54.2) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие металлов (Т56) ¦51 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие других неорганических¦52 ¦ ¦ ¦
¦ веществ (Т57) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие окиси углерода (Т58) ¦53 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие других газов, дымов и¦54 ¦ ¦ ¦
¦ паров (Т59) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие пестицидов (Т60) ¦55 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Чемеричная настойка (Т60.2) ¦56 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие веществ, содержащихся¦57 ¦ ¦ ¦
¦ в съеденных пищевых морепродуктах (Т61) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие других ядовитых ¦58 ¦ ¦ ¦
¦ веществ, содержащихся в съеденных пищевых ¦ ¦ ¦ ¦
¦ продуктах (Т62) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ В съеденных грибах (Т62.0) ¦59 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ В другом(их) съеденном(ых) растении(ях) ¦60 ¦ ¦ ¦
¦ (Т62.2) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсический эффект, обусловленный ¦61 ¦ ¦ ¦
¦ контактом с ядовитыми животными (Т63) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие загрязняющих пищевые ¦62 ¦ ¦ ¦
¦ продукты афлотоксина и других микотоксинов¦ ¦ ¦ ¦
¦ (Т64) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Токсическое действие других и неуточненных¦63 ¦ ¦ ¦
¦ веществ (Т65) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-------+--------------+
¦ Другое (Т55) ¦64 ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------+------+-------+---------------
Таблица 4. КОЛИЧЕСТВО ПРОЖИВАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
(4000) Код по ОКЕИ: человек - 792
-----------------------------------------------------------------
¦ Показатель ¦ N строки ¦ Количество населения ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦Возрастные группы ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦0 - 6 лет ¦(4/01) ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦3 - 6 лет ¦02 ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦0 - 14 лет ¦03 ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦7 - 17 лет ¦04 ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦15 - 17 лет ¦05 ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦18 - 25 лет ¦06 ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦26 - 39 лет ¦07 ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦40 - 49 лет ¦08 ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦50 - 59 лет ¦09 ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦60 лет и старше ¦10 ¦ ¦
+---------------------+----------+-------------------------------+
¦ИТОГО ¦11 ¦ ¦
---------------------+----------+--------------------------------
Руководитель органа, организации __________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы __________________ ________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)