svedeniya-o-rezultatakh-toksikologicheskogo-monitoringa
Форма N 12-07, утвержденная Приказом Роспотребнадзора от 30.10.2007 N 305, вводится в действие с отчета за 2007 год.
Приложение
Утверждена
Приказом Роспотребнадзора
от 30 октября 2007 г. N 305
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ │
│ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, │
│ а равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях │
│ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской │
│Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности"│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА│
│ за __________________ ____ года │
│ (квартал) │
└─────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┬─────────────┐ ┌─────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ │Форма N 12-07│
│ │представления│ └─────────────┘
├──────────────────────┼─────────────┤
│ФГУЗ "Центр гигиены и │квартальная -│ Утверждена
│эпидемиологии" в │до 20 числа │ Приказом Роспотребнадзора
│субъекте Российской │следующего │ от 30 октября 2007 г. N 305
│Федерации: │за отчетным │
│- Управлению │кварталом │ ┌────────────────────┐
│Роспотребнадзора по │месяца │ │Годовая, квартальная│
│субъекту Российской │годовая - 25 │ └────────────────────┘
│Федерации; │января │
│- ФГУЗ ФЦГиЭ │ │
│Роспотребнадзора │ │
│ │ │
│ФГУЗ "Федеральный │квартальная -│
│центр гигиены и эпиде-│до 20 числа │
│миологии по железно- │следующего │
│дорожному транспорту":│за отчетным │
│- Управлению │кварталом │
│Роспотребнадзора по │месяца │
│железнодорожному │годовая - 25 │
│транспорту; │января │
│- ФГУЗ ФЦГиЭ │ │
│Роспотребнадзора │ │
│ │ │
│ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотреб- │квартальная -│
│надзора: │до 20 числа │
│- Роспотребнадзору │следующего │
│ │за отчетным │
│ │кварталом │
│ │месяца │
│ │годовая - 15 │
│ │апреля │
└──────────────────────┴─────────────┘
Наименование отчитывающейся организации _____________________
|
Почтовый адрес ______________________________________________
|
Код
формы
по
ОКУД
|
Код
|
отчиты-
вающей-
ся ор-
ганиза-
ции по
ОКПО
|
вида
дея-
тель-
ности
по
ОКВЭД
|
терри-
тории
по
ОКАТО
|
минис-
терства
(ведом-
ства),
органа
управ-
ления по
ОКОГУ
|
органи-
зацион-
но-пра-
вовой
формы
по
ОКОПФ
|
формы
собст-
вен-
ности
по ОКФС
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1. СТРУКТУРА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
ПО ИХ ВИДАМ И ПОЛОВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Показатель
|
N
стро-
ки
|
Все население
(0 - 99 лет)
|
Детское
население
(0 - 14 лет)
|
Подростковое
население
(15 - 17 лет)
|
Взрослое
население
(18 - 99 лет)
|
Всего
(чел.)
|
из них
с ле-
таль-
ным
исхо-
дом
(чел.)
|
Всего
(чел.)
|
из них
с ле-
таль-
ным
исхо-
дом
(чел.)
|
Всего
(чел.)
|
из них
с ле-
таль-
ным
исхо-
дом
(чел.)
|
Всего
(чел.)
|
из них
с ле-
таль-
ным
исхо-
дом
(чел.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Острые (бытовые,
производствен-
ные, техноген-
ные) отравления
химической этио-
логии - всего
(сумма строк 04,
07, 10, 13, 16)
|
(4/
01)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них
(из строки 01):
мужчины
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе
отравления (из
строки 01):
спиртосодержащей
продукцией -
всего
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них
(из строки 04):
мужчины
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наркотическими
веществами -
всего
|
07
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них (из
строки 07):
мужчины
|
08
|
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины
|
09
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лекарственными
препаратами -
всего
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них (из
строки 10):
мужчины
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пищевыми
продуктами -
всего
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них (из
строки 13):
мужчины
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другими монито-
рируемыми видами
<1> - всего
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них (из
строки 16):
мужчины
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Например: острые отравления неуточненными веществами (ядом), товарами бытового назначения, угарным газом, уксусной кислотой, продуктами питания, ядом животного происхождения и т.д.
Таблица 2. КОЛИЧЕСТВО ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
В РАЗРЕЗЕ СОЦИАЛЬНОЙ И ВОЗРАСТНОЙ СТРУКТУРЫ НАСЕЛЕНИЯ
(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Показатель
|
N
строки
|
Всего (чел.)
|
из них с
летальным
исходом (чел.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ
|
Неорганизованные дети (0 - 14 лет)
|
(4/01)
|
|
|
Дети, посещающие ДДУ (3 - 6 лет)
|
02
|
|
|
Школьники (7 - 17 лет)
|
03
|
|
|
Учащиеся (средне-профессиональных училищ,
техникумов, ВУЗов)
|
04
|
|
|
Работающее население
|
05
|
|
|
Безработные
|
06
|
|
|
Пенсионеры (женщины с 55 лет, мужчины с
60 лет, по выслуге лет, по инвалидности)
|
07
|
|
|
Мигранты, переселенцы
|
08
|
|
|
БОМЖи
|
09
|
|
|
ИТОГО
|
10
|
|
|
ВОЗРАСТ ПОСТРАДАВШИХ
|
0 - 6 лет
|
11
|
|
|
7 - 17 лет
|
12
|
|
|
18 - 25 лет
|
13
|
|
|
26 - 39 лет
|
14
|
|
|
40 - 49 лет
|
15
|
|
|
50 - 59 лет
|
16
|
|
|
60 лет и старше
|
17
|
|
|
ИТОГО
|
18
|
|
|
МЕСТО ПРИОБРЕТЕНИЯ ХИМИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА
|
Аптека
|
19
|
|
|
Магазин
|
20
|
|
|
Неорганизованная торговля
|
21
|
|
|
Производство
|
22
|
|
|
Другое
|
23
|
|
|
ИТОГО
|
24
|
|
|
ОБСТОЯТЕЛЬСТВО ОТРАВЛЕНИЯ
|
Преднамеренное (суицидальное, криминаль-
ное, наркотическое, с целью одурманива-
ния, с целью прерывания беременности)
|
25
|
|
|
Случайное (с целью опьянения, ошибочный
прием, самолечение, производственное,
техногенная авария, контакт с ядовитым
животным/растением, медицинская ошибка,
непереносимость или побочное действие,
пищевое немикробной этиологии)
|
26
|
|
|
Неопределенное (другое)
|
27
|
|
|
ИТОГО
|
28
|
|
|
ХАРАКТЕР ОТРАВЛЕНИЯ
|
Индивидуальное
|
29
|
|
|
Семейное
|
30
|
|
|
Групповое
|
31
|
|
|
Массовое
|
32
|
|
|
ИТОГО
|
33
|
|
|
Таблица 3. КОЛИЧЕСТВО ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ
ЭТИОЛОГИИ ПО ИХ ПРИЧИНАМ
(3000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Показатель
|
N
строки
|
Всего (чел.)
|
из них с
летальным
исходом (чел.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Острые (бытовые, производственные, техно-
генные) отравления химической этиологии -
всего (сумма строк 02, 18, 29, 46)
|
(4/01)
|
|
|
Токсическое действие алкоголя (Т51) -
всего (сумма строк 03, 04, 05, 06, 07, 08)
|
02
|
|
|
из них (из строки 02):
Этилового спирта, этанола (Т51.0)
|
03
|
|
|
Метанола, метилового спирта (Т51.1)
|
04
|
|
|
2-пропанола, изопропилового спирта (Т51.2)
|
05
|
|
|
Сивушного масла (Т51.3)
|
06
|
|
|
Других спиртов (Т51.8)
|
07
|
|
|
Спирта неуточненного (Т51.9) - всего (сумма
строк 09 - 17)
|
08
|
|
|
Из них (из строки 08):
денатурата
|
09
|
|
|
Одеколона и парфюмерных изделий
|
10
|
|
|
Стеклоочистителя
|
11
|
|
|
Суррогаты алкоголя
|
12
|
|
|
Технического спирта
|
13
|
|
|
Тормозной жидкости
|
14
|
|
|
Тосола
|
15
|
|
|
Этиленгликоля
|
16
|
|
|
Другое
|
17
|
|
|
Отравление наркотиками и психодислептиками
(галлюциногенами) (Т40) - всего (сумма
строк 19 - 28)
|
18
|
|
|
из них (из строки 18):
Опием (Т40.0)
|
19
|
|
|
Героином (Т40.1)
|
20
|
|
|
Другими опиоидами (кодеин, морфин) (Т40.2)
|
21
|
|
|
Метадоном (Т40.3)
|
22
|
|
|
Другими синтетическими наркотиками (Т40.4)
|
23
|
|
|
Кокаином (Т40.5)
|
24
|
|
|
Другими неуточненными наркотиками (Т40.6)
|
25
|
|
|
Каннабисом (производными) (Т40.7)
|
26
|
|
|
Лизергидом (Т40.8)
|
27
|
|
|
Другими и неуточненными психодислептиками
(галлюциногенами) (Т40.9)
|
28
|
|
|
Отравления лекарственными препаратами -
всего (сумма строк 30 - 45)
|
29
|
|
|
из них (из строки 29):
Отравление антибиотиками системного
действия (Т36)
|
30
|
|
|
Отравление другими противоинфекционными и
противопаразитарными средствами системного
действия (Т37)
|
31
|
|
|
Отравление гормонами, их синтетическими
заменителями и антагонистами, не
классифицированное в других рубриках (Т38)
|
32
|
|
|
Отравление неопиоидными анельгизирующими,
жаропонижающими и противоревматическими
средствами (Т39)
|
33
|
|
|
Отравление противосудорожными, седативными,
снотворными и противопаркинсоническими
средствами (Т42)
|
34
|
|
|
Барбитуратами (Т42.3)
|
35
|
|
|
Бензодиадепинами (Т42.4)
|
36
|
|
|
Отравление психотропными средствами, не
классифицированными в других рубриках (Т43)
|
37
|
|
|
Трициклическими и тетрациклическими
антидепрессантами (Т43.0)
|
38
|
|
|
Антипсихотическими и нейролептическими
препаратами (Т43.3)
|
39
|
|
|
Психотропными средствами неуточненными
(Т43.9)
|
40
|
|
|
Отравление препаратами, действующими
преимущественно на вегетативную нервную
систему (Т44)
|
41
|
|
|
Отравление препаратами преимущественно
системного действия и гематологическими
агентами, не классифицированное в других
рубриках (Т45)
|
42
|
|
|
Отравление препаратами, действующими
преимущественно на сердечно-сосудистую
систему (Т46)
|
43
|
|
|
Отравление диуретиками и другими неуточнен-
ными лекарственными средствами, медикамен-
тами и биологическими веществами (Т50)
|
44
|
|
|
Другие (Т41, Т47, Т48, Т49)
|
45
|
|
|
Прочие отравления - всего (сумма
строк 47 - 64)
|
46
|
|
|
из них (из строки 46):
Токсическое действие органических
растворителей (Т52)
|
47
|
|
|
Токсическое действие галогенпроизводных
алифатических и ароматических углеводородов
(Т53)
|
48
|
|
|
Токсическое действие разъедающих веществ
(Т54)
|
49
|
|
|
Уксусная кислота, уксусная эссенция (Т54.2)
|
50
|
|
|
Токсическое действие металлов (Т56)
|
51
|
|
|
Токсическое действие других неорганических
веществ (Т57)
|
52
|
|
|
Токсическое действие окиси углерода (Т58)
|
53
|
|
|
Токсическое действие других газов, дымов и
паров (Т59)
|
54
|
|
|
Токсическое действие пестицидов (Т60)
|
55
|
|
|
Чемеричная настойка (Т60.2)
|
56
|
|
|
Токсическое действие веществ, содержащихся
в съеденных пищевых морепродуктах (Т61)
|
57
|
|
|
Токсическое действие других ядовитых
веществ, содержащихся в съеденных пищевых
продуктах (Т62)
|
58
|
|
|
В съеденных грибах (Т62.0)
|
59
|
|
|
В другом(их) съеденном(ых) растении(ях)
(Т62.2)
|
60
|
|
|
Токсический эффект, обусловленный контактом
с ядовитыми животными (Т63)
|
61
|
|
|
Токсическое действие загрязняющих пищевые
продукты афлотоксина и других микотоксинов
(Т64)
|
62
|
|
|
Токсическое действие других и неуточненных
веществ (Т65)
|
63
|
|
|
Другое (Т55)
|
64
|
|
|
Таблица 4. КОЛИЧЕСТВО ПРОЖИВАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
(4000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Показатель
|
N строки
|
Количество населения
|
1
|
2
|
3
|
Возрастные группы
|
0 - 6 лет
|
(4/01)
|
|
3 - 6 лет
|
02
|
|
0 - 14 лет
|
03
|
|
7 - 17 лет
|
04
|
|
15 - 17 лет
|
05
|
|
18 - 25 лет
|
06
|
|
26 - 39 лет
|
07
|
|
40 - 49 лет
|
08
|
|
50 - 59 лет
|
09
|
|
60 лет и старше
|
10
|
|
ИТОГО
|
11
|
|
Руководитель
организации ________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ___________ ______________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" _______ 20__ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)