(загс): форма № 1 от 22.08.2018 заявление о рождении (заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

Заявление поступило:

 личный прием

 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»_________ 20___ г.,

рег. № ____________________________________

_________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении

№ ______________________________________

от «____»____________20_____ г.

_________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_______________________________________,

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

_________________________________________

_________________________________________

(контактный телефон)

фамилию

имя

отчество

_____________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка1

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

«____»______________ ________г.

«____»________________ _______г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений
о национальности

родителей в
свидетельство о

рождении ребенка

(отметить знаком V)

внести в свидетельство

не вносить в свидетельство

внести в свидетельство

не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ,
удостоверяющий
личность

_____________________________

(наименование)

серия __________  № __________________,

_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________

_____________________________,

_____________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия _________  № ____________,

_______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________

_______________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака ______________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

____________________________________________________________________________________

запись акта №  ______________________________________ от «______» _____________ ______ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать     
реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении _______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________________________

серия ___________ № ______________________________ от «______» ______________ ______ г.,

заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи от «______» _____________ _______ г.,

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________________,

решение суда об установлении факта рождения от «______» _____________ _______ г.,

____________________________________________________________________________________

(наименование суда)

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться2

_________________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

_______________________________________________________  серия _______ № ____________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________, __________________________.

(дата выдачи)

(подпись отца)

(подпись матери)

(подпись уполномоченного лица)