148045
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Форма N 225/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
скорость (реакция) оседания эритроцитов
"..."__________________________ 20 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________Возраст ________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
┌──────────┬────────────────────────────┬─────────┬──────────────┐
│ │ │Результат│ │
├──────────┼────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ Единицы СИ │ │г/л │
│Гемоглобин│____________________________│ │______________│
│ │(единицы, подлежащие замене)│ │г % │
├──────────┼────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ Единицы СИ │ │х10 в ст. 12/л│
│Эритроциты│____________________________│ │______________│
│ │(единицы, подлежащие замене)│ │млн. в 1 куб. │
│ │ │ │ мм (мкл) │
├──────────┼────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ Единицы СИ │ │х10 в ст. 9/л│
│Лейкоциты │____________________________│ │______________│
│ │(единицы, подлежащие замене)│ │тыс. в 1 куб. │
│ │ │ │ мм (мкл) │
├──────────┼────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤
│Скорость │ Единицы СИ │ │ мм/час │
│(реакция) │____________________________│ │______________│
│оседания │(единицы, подлежащие замене)│ │ мм/час │
│эритро- │ │ │ │
│цитов │ │ │ │
└──────────┴────────────────────────────┴─────────┴──────────────┘
"..." ___________________ 20... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________