Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов российской федерации бюджетам которых предоставляются

Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации, бюджетам которых предоставляются субсидии. Форма N 1

________________________________________________________________________________



Приложение N 1

к Приказу Минэкономразвития России

от 18.04.2011 N 176

Форма 1

                                 Заявление

    на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации,

               бюджетам которых предоставляются субсидии

                                В Конкурсную комиссию по отбору субъектов

                                Российской Федерации, бюджетам которых

                                предоставляются субсидии

___________________________________________________________________________

Наименование участника конкурсного отбора (субъекта Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

   Название мероприятия государственной поддержки малого и среднего

                          предпринимательства

___________________________________________________________________________

Юридический адрес высшего исполнительного органа государственной власти

                     субъекта Российской Федерации

___________________________________________________________________________

  Курирующий заместитель руководителя высшего исполнительного органа

государственной власти субъекта Российской Федерации и его контактные

                                данные

___________________________________________________________________________

  Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации для осуществления взаимодействия с Министерством

             экономического развития Российской Федерации

___________________________________________________________________________

      Руководитель уполномоченного органа и его контактные данные

___________________________________________________________________________

Ответственный сотрудник уполномоченного органа и его контактные данные

___________________________________________________________________________

Предполагаемая сумма расходов бюджета субъекта Российской Федерации на

реализацию мероприятия (млн. рублей), включая сумму расходов муниципального

        бюджета для мероприятия по созданию бизнес-инкубаторов

___________________________________________________________________________

  Запрашиваемая сумма субсидии из федерального бюджета (млн. рублей)

  Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

  Достоверность  представленной  в  составе  конкурсной заявки информации

гарантирую.

  Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации _________________