Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для

Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из федерального бюджета (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение к Порядку конкурсного отбора социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из федерального бюджета (в ред. Приказа Минэкономразвития России от 31.01.2013 N 32)

Рекомендуемый образец

                                                                        ---

                                                             Страница ¦1¦

                                                                      ---

                     Представляется в Министерство

             экономического развития Российской Федерации

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

        некоммерческих организаций для предоставления субсидий

                        из федерального бюджета

--------------------------------------------------------------------------

¦                                                                         ¦

--------------------------------------------------------------------------

           (полное наименование некоммерческой организации)

--------------------------------------------------------------------------

¦Сокращенное наименование    ¦                                            ¦

¦некоммерческой организации  ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Организационно-правовая     ¦                                            ¦

¦форма                       ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Дата регистрации (при       ¦                                            ¦

¦создании до 1 июля 2002     ¦                                            ¦

¦года)                       ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Дата внесения записи о      ¦                                            ¦

¦создании в Единый           ¦                                            ¦

¦государственный реестр      ¦                                            ¦

¦юридических лиц (при        ¦                                            ¦

¦создании после 1 июля 2002  ¦                                            ¦

¦года)                       ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Основной государственный    ¦                                            ¦

¦регистрационный номер       ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Код по Общероссийскому      ¦                                            ¦

¦классификатору продукции    ¦                                            ¦

¦(ОКПО)                      ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Код(ы) по Общероссийскому   ¦                                            ¦

¦классификатору              ¦                                            ¦

¦внешнеэкономической         ¦                                            ¦

¦деятельности (ОКВЭД)        ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Индивидуальный номер        ¦                                            ¦

¦налогоплательщика (ИНН)     ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Код причины постановки на   ¦                                            ¦

¦учет (КПП)                  ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Номер расчетного счета      ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Наименование банка          ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Банковский идентификационный¦                                            ¦

¦код (БИК)                   ¦                                            ¦

----------------------------+---------------------------------------------

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                (подпись)

--------------------------------------------------------------------------

¦Номер корреспондентского    ¦                                            ¦

¦счета                       ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Адрес (место нахождения)    ¦                                            ¦

¦постоянно действующего      ¦                                            ¦

¦органа организации          ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Почтовый адрес              ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Телефон                     ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Сайт в сети "Интернет"      ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Адрес электронной почты     ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Наименование должности      ¦                                            ¦

¦руководителя                ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Фамилия, имя, отчество      ¦                                            ¦

¦руководителя                ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Количество и наименования   ¦                                            ¦

¦субъектов Российской        ¦                                            ¦

¦Федерации, на территории    ¦                                            ¦

¦которых были реализованы    ¦                                            ¦

¦проекты организации         ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Численность работников                     ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦Численность добровольцев                   ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦Численность учредителей (участников,       ¦                             ¦

¦членов)                                    ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦Общая сумма денежных средств, полученных   ¦                             ¦

¦организацией в предыдущем году, тыс. рублей¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦в том числе:                               ¦                             ¦

¦гранты российских некоммерческих           ¦                             ¦

¦организаций, тыс. рублей                   ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦пожертвования российских организаций, тыс. ¦                             ¦

¦рублей                                     ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦пожертвования физических лиц, тыс. рублей  ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦средства, предоставленные из федерального  ¦                             ¦

¦бюджета, тыс. рублей                       ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦средства, предоставленные из бюджетов      ¦                             ¦

¦субъектов Российской Федерации, местных    ¦                             ¦

¦бюджетов, тыс. рублей                      ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦доход от целевого капитала, тыс. рублей    ¦                             ¦

-------------------------------------------+------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦                    Информация о видах деятельности,                     ¦

¦               осуществляемых некоммерческой организацией                ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

--------------------------------------------------------------------------

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                (подпись)

--------------------------------------------------------------------------

¦          Информация о программе, для осуществления мероприятий          ¦

¦          которой запрашивается субсидия из федерального бюджета         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Наименование программы      ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Количество и наименования   ¦                                            ¦

¦субъектов Российской        ¦                                            ¦

¦Федерации, на территории    ¦                                            ¦

¦которых будет               ¦                                            ¦

¦реализовываться программа   ¦                                            ¦

+----------------------------+--------------------------------------------+

¦Сроки реализации программы                 ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦Сроки реализации мероприятий программы,    ¦                             ¦

¦для осуществления которых запрашивается    ¦                             ¦

¦субсидия из федерального бюджета           ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦Общая сумма планируемых расходов на        ¦                             ¦

¦реализацию программы <*>, рублей           ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦Запрашиваемый размер субсидии из           ¦                             ¦

¦федерального бюджета, рублей               ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦Предполагаемая сумма софинансирования      ¦                             ¦

¦программы за счет средств бюджетов         ¦                             ¦

¦субъектов Российской Федерации, местных    ¦                             ¦

¦бюджетов, рублей                           ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦Предполагаемая сумма софинансирования      ¦                             ¦

¦программы за счет внебюджетных источников, ¦                             ¦

¦рублей                                     ¦                             ¦

-------------------------------------------+------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦                            Задачи программы                             ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦                       Основные мероприятия программы                    ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

--------------------------------------------------------------------------

  --------------------------------

  <*>   Планируемые   расходы   на  реализацию  программы  указываются  в

приложении к настоящему заявлению.

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                (подпись)

--------------------------------------------------------------------------

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦                    Непосредственные результаты программы                ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

--------------------------------------------------------------------------

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                (подпись)

--------------------------------------------------------------------------

¦                Ожидаемые конечные результаты программы                  ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦            Краткое описание опыта некоммерческой организации            ¦

¦           по информационной, консультационной и методической            ¦

¦            поддержке деятельности социально ориентированных             ¦

¦                       некоммерческих организаций                        ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

--------------------------------------------------------------------------

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                (подпись)

--------------------------------------------------------------------------

¦    Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации     ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

--------------------------------------------------------------------------

  Достоверность информации (в том  числе  документов),  представленной  в

составе заявки на участие в  конкурсном  отборе  социально  ориентированных

некоммерческих организаций  для  предоставления  субсидий  из  федерального

бюджета   на    государственную    поддержку   социально    ориентированных

некоммерческих организаций, подтверждаю.

  С условиями   конкурсного   отбора   и   предоставления   субсидии   из

федерального бюджета ознакомлен и согласен.

_____________________________________  ___________  _______________________

(наименование должности руководителя    (подпись)     (фамилия, инициалы)

  некоммерческой организации)

"__" ____________ 20__ г.      м.п.

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                (подпись)