blanki-bjudzhet-Zayavka_na_predostavlenie_subsidij_na_provedenie_dispanserizacii_prebyvayuschih_v_stacionarnyh_uchre
Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
________________________________________________________________________________
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г. N 10
Заявка
на предоставление субсидий на проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
на _________ месяц 201_ года
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателей ¦N строк ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ 1 ¦ ¦
¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦
¦ситуации, согласно плану-графику проведения ¦ ¦ ¦
¦диспансеризации в субъекте Российской Федерации на ¦ ¦ ¦
¦текущий финансовый год, чел. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ 2 ¦ ¦
¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦
¦ситуации, согласно плану-графику проведения ¦ ¦ ¦
¦диспансеризации в субъекте Российской Федерации на ¦ ¦ ¦
¦текущий месяц всего, чел. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦в том числе <1>: ¦ ¦ ¦
¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ 2.1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ 2.2 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ¦ 3 ¦ ¦
¦ребенка <2>: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. ¦ 3.1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. ¦ 3.2 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Расчетная сумма субсидии на проведение ¦ 4 ¦ ¦
¦диспансеризации пребывающих в стационарных ¦ ¦ ¦
¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в ¦ ¦ ¦
¦трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику ¦ ¦ ¦
¦проведения диспансеризации в субъекте Российской ¦ ¦ ¦
¦Федерации на текущий месяц, тыс. руб. ¦ ¦ ¦
¦(стр. 4.1 + стр. 4.2), всего ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно ¦ 4.1 ¦ ¦
¦(стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно ¦ 4.2 ¦ ¦
¦(стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Остаток неиспользованных средств на проведение ¦ 5 ¦ ¦
¦диспансеризации пребывающих в стационарных ¦ ¦ ¦
¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в ¦ ¦ ¦
¦трудной жизненной ситуации (на дату представления ¦ ¦ ¦
¦заявки) <3>, тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Недостаток средств, необходимых согласно реестрам ¦ 6 ¦ ¦
¦счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации¦ ¦ ¦
¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦
¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в ¦ ¦ ¦
¦предыдущем месяце (на дату представления заявки), ¦ ¦ ¦
¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации ¦ 7 ¦ ¦
¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦
¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на ¦ ¦ ¦
¦текущий месяц, тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации ¦ 8 ¦ ¦
¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦
¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с ¦ ¦ ¦
¦даты заключения Договора <4> на текущий год до 1-го ¦ ¦ ¦
¦числа месяца начала предоставления субсидий на ¦ ¦ ¦
¦финансирование расходов на проведение ¦ ¦ ¦
¦диспансеризации, тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. ¦ 8.1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. ¦ 8.2 ¦ ¦
-----------------------------------------------------+--------+-----------
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования ________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Справочно указывается на дату представления заявки:
--------------------------------------------------------------------------
¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ 1 ¦ ¦
¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦
¦ситуации, согласно представленным медицинскими ¦ ¦ ¦
¦организациями реестрам счетов после проведения ¦ ¦ ¦
¦медико-экономической экспертизы, в отношении которых ¦ ¦ ¦
¦была проведена диспансеризация, всего, чел. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ 1.1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ 1.2 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации ¦ 2 ¦ ¦
¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦
¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, ¦ ¦ ¦
¦после проведения медико-экономической экспертизы (с ¦ ¦ ¦
¦начала года на дату представления заявки), тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦Израсходовано средств на проведение диспансеризации ¦ 3 ¦ ¦
¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦
¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с ¦ ¦ ¦
¦начала года на дату представления заявки), тыс. руб. ¦ ¦ ¦
¦(стр. 3.1 + стр. 3.2) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. ¦ 3.1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+--------+----------+
¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. ¦ 3.2 ¦ ¦
-----------------------------------------------------+--------+-----------
--------------------------------
<1> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца.
<2> Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).
<3> Подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.
<4> Договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).