blanki-bjudzhet-Talon_na_okazanie_VMP_Uchetnaya_forma_N_025u-VMP
Талон на оказание ВМП. Учетная форма N 025/у-ВМП
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н (в ред. Приказа Минздрава России от 28.02.2013 N 97н)
---------------- Медицинская документация
¦ ¦ Учетная форма N 025/у-ВМП
¦ ¦
¦ ¦ Утверждена приказом
¦ ¦ Минздравсоцразвития России
--------------- от 11.03.2012 N 212н
штрих-код
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
П. Паспортная часть талона
--------------------------------------------------------------------------
¦ ------------------------------------------------¦
¦П.1 Наименование ОУЗ ¦ ¦¦
¦ <*> ------------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦П.2 ОКПО ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦П.3 ОКАТО ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦П.4 Почтовый индекс ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --------------------------------------------¦
¦П.5 Почтовый адрес ОУЗ ¦ ¦¦
¦ --------------------------------------------¦
¦ -----------------------------------¦
¦П.6 Адрес электронной почты ОУЗ ¦ ¦¦
¦ -----------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦П.7 Дата оформления талона ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --- ¦
¦П.8 Обращение пациента за ВМП ¦ ¦ 1 - первичное, 2 - повторное ¦
¦ <**> --- ¦
¦ --- ¦
¦П.9 Источник финансирования ¦ ¦ 1 - федеральный бюджет, ¦
¦ оказания ВМП --- 2 - субсидии из федерального бюджета ¦
¦ + средства бюджета субъекта ¦
¦ Российской Федерации ¦
¦ --- ¦
¦П.10 Направление на ВМП ¦ ¦ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития ¦
¦ --- России ¦
¦ ¦
¦ ------------------- -----------------¦
¦П.11.1 Фамилия ¦ ¦ П.11.2 Имя ¦ ¦¦
¦ ------------------- -----------------¦
¦П.11.3 Отчество ------------------- ¦
¦ (при наличии) ¦ ¦ ¦
¦ ------------------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦П.12 СНИЛС (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ ------------------------------¦
¦П.13.1 Наименование страховой медицинской ¦ ¦¦
¦ организации ------------------------------¦
¦ ------------------------------¦
¦П.13.2 Номер полиса ОМС ¦ ¦¦
¦ ------------------------------¦
¦ --------------------------¦
¦П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: ¦ ¦¦
¦ --------------------------¦
¦ ------------ -------------¦
¦П.14.2 Серия документа ¦ ¦ П.14.3 Номер документа ¦ ¦¦
¦ ------------ -------------¦
¦ ------------------------------------¦
¦П.14.4 Кем и когда выдан документ ¦ ¦¦
¦ ------------------------------------¦
¦П.15 Адрес места жительства пациента: ¦
¦ ¦
¦ республика, край, область, -------------------------------------¦
¦ город федерального значения ¦ ¦¦
¦ +------------------------------------¦
¦ город, село ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------- ¦
¦ -------------------------------------¦
¦ улица ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ ----- ----- -----¦
¦ дом ¦ ¦ корпус ¦ ¦ квартира ¦ ¦¦
¦ ----- ----- -----¦
¦ -------------------------------------¦
¦П.16 Контактный телефон ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦П.17 Согласен(а) на использование персональных данных --------------¦
¦ для организации ВМП (да/нет) ¦ ¦¦
¦ --------------¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения.
<**> Высокотехнологичная медицинская помощь.
С. Справочные сведения о пациенте
--------------------------------------------------------------------------
¦ --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦С.1 Пол ¦ ¦ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ --- рождения L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --- ----¦
¦С.3 Житель город/село ¦ ¦ 1 - город, 2 - село С.4 Категория ¦ ¦¦
¦ --- льготы ----¦
¦ --- ¦
¦С.5 Социальная группа ¦ ¦ 1 - дошкольник 0 - не имеет льгот, ¦
¦ --- 1.1 - ребенок-сирота 1 - инвалид войны, ¦
¦ 1.2 - ребенок 2 - участники ВОВ, ¦
¦ оставшийся без 3 - ветераны боевых ¦
¦ попечения родителей действий, ¦
¦ 2 - школьник 4 - военнослужащие, ¦
¦ 2.1 - ребенок-сирота награжденные ¦
¦ 2.2 - ребенок орденами или ¦
¦ оставшийся без медалями СССР, ¦
¦ попечения родителей 5 - лица, ¦
¦ 3 - студент (аспирант) награжденные ¦
¦ 3.1 - ребенок-сирота знаком "Житель ¦
¦ 3.2 - ребенок блокадного ¦
¦ оставшийся без Ленинграда", ¦
¦ попечения родителей 6 - лица, работавшие¦
¦ 4 - работающий в период ВОВ ¦
¦ 5 - неработающий на режимных ¦
¦ 6 - пенсионер объектах, ¦
¦ 7 - члены семей ¦
¦ погибших ¦
¦ (умерших) ¦
¦ инвалидов войны,¦
¦ участников ВОВ, ¦
¦ ветеранов боевых¦
¦ действий, ¦
¦ 8 - инвалиды, ¦
¦ 9 - дети-инвалиды ¦
--------------------------------------------------------------------------
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
1 ЭТАП - ОУЗ
--------------------------------------------------------------------------
¦ --- ¦
¦1.1 Код принятого решения ¦ ¦ 1 - направить документы в медицинскую ¦
¦ --- организацию, оказывающую ВМП, ¦
¦ отказать в ВМП: ¦
¦ 2 - по причине отсутствия показаний, ¦
¦ 3 - другие причины ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦1.2 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-¬ ¦
¦1.3 Код диагноза по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦1.4 Код вида ВМП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦1.5 Наименование МО <*> ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦1.6 Дата направления документов в МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ -------------------------------------¦
¦1.7 ФИО должностного лица ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ -------------------------------------¦
¦1.8 Наименование должности ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ ¦
¦1.9 Номер служебного телефона ----------------------------------¦
¦ должностного лица и адрес ¦ ¦¦
¦ электронной почты ----------------------------------¦
¦ ----------------------- ¦
¦1.10 Подпись должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------- ¦
¦ М.П. ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Комментарии: ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную
медицинскую помощь.
-------------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2 ЭТАП - МО
--------------------------------------------------------------------------
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦2.1 Дата получения документов от ОУЗ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --- ¦
¦2.2 Код принятого решения ¦ ¦ 1 - наличие медицинских показаний для ¦
¦ --- госпитализации для оказания ВМП, ¦
¦ 2 - отсутствие медицинских показаний ¦
¦ для оказания ВМП, ¦
¦ 3 - направление на дообследование, ¦
¦ 4 - наличие медицинских показаний для ¦
¦ оказания специализированной ¦
¦ медицинской помощи ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦2.3 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦2.4 Код вида ВМП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦2.5 Дата планируемой госпитализации ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦2.6 Дата отсроченной госпитализации ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦¦
¦ госпитализации в МО L-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --- ¦
¦2.8 Способ уведомления ¦ ¦ 1 - почтой, ¦
¦ --- 2 - телефонограммой, ¦
¦ 3 - по электронной почте ¦
¦ -------------------------------------¦
¦2.9 ФИО должностного лица ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ -------------------------------------¦
¦2.10 Наименование должности ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ ¦
¦2.11 Номер служебного телефона ----------------------------------¦
¦ должностного лица и адрес ¦ ¦¦
¦ электронной почты ----------------------------------¦
¦ ----------------------- ¦
¦2.12 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦
¦ ----------------------- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Комментарии: ¦
--------------------------------------------------------------------------
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
3 ЭТАП - ОУЗ
--------------------------------------------------------------------------
¦ --- ¦
¦3.1 Талоны на проезд ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет ¦
¦ предоставляются --- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦3.2 Дата выдачи талонов на проезд ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ для отдельных категорий граждан L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --- ¦
¦3.3 Нуждается в сопровождении ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет ¦
¦ --- ¦
¦ -----------------------------------¦
¦3.4 ФИО сопровождающего лица ¦ ¦¦
¦ -----------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦3.5 Дата обращения пациента в МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ (согласовано с МО) L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ -------------------------------------¦
¦3.6 ФИО должностного лица ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ -------------------------------------¦
¦3.7 Наименование должности ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ ----------------------- ¦
¦3.8 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦
¦ ----------------------- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Комментарии: ¦
--------------------------------------------------------------------------
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
4 ЭТАП - МО
--------------------------------------------------------------------------
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦4.1 Дата обращения пациента в МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --- ¦
¦4.2 Код принятого решения ¦ ¦ 1 - госпитализировать, ¦
¦ --- 2 - не госпитализировать, ¦
¦ 3 - отсрочить госпитализацию, причину ¦
¦ указать в комментариях ¦
¦ -------------------------------------¦
¦4.3 ФИО должностного лица ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ -------------------------------------¦
¦4.4 Наименование должности ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ ----------------------- М.П. ¦
¦4.5 Подпись должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Комментарии: ¦
--------------------------------------------------------------------------
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Талон на оказание ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
5 ЭТАП - МО
--------------------------------------------------------------------------
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦5.1 Дата выписки пациента из МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --- ¦
¦5.2 Результат обращения за ВМП ¦ ¦ 1 - ВМП оказана: ¦
¦ --- ВМП не оказана по причине: ¦
¦ 2 - добровольного отказа пациента¦
¦ от ВМП, ¦
¦ 3 - рекомендован перевод в другую¦
¦ МО, ¦
¦ 4 - другие причины ¦
¦ --T-T-T-T-¬ ¦
¦5.3 Код диагноза при выписке ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ (основной) ¦
¦ (по МКБ-10) L-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦5.4 Код вида оказанной ВМП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦5.5 Дата проведения оперативного ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ вмешательства L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ----------------------- ¦
¦5.6 Комментарии ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------- ¦
¦ --- ¦
¦5.7 Результат госпитализации ¦ ¦ 1 - выздоровление, ¦
¦ --- 2 - улучшение, 3 - без ¦
¦ перемен, 4 - ухудшение, ¦
¦ 5 - летальный исход ¦
¦ ----- ¦
¦5.8 Рекомендовано ¦ ¦ 1 - медицинская реабилитация, ¦
¦ ----- 2 - повторная госпитализация ¦
¦ -------------------------------------¦
¦5.9 ФИО должностного лица ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ -------------------------------------¦
¦5.10 Наименование должности ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ ----------------------- ¦
¦5.11 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦
¦ ----------------------- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Комментарии: ¦
--------------------------------------------------------------------------
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Талон на оказание на ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
--------------------------------------------------------------------------
¦ --- ----------------¦
¦6.1 Завершение лечения по ВМП ¦ ¦ 6.2 Отказано ¦ ¦¦
¦ --- ----------------¦
¦ --- ¦
¦6.3 Рекомендована медицинская ¦ ¦ 1. МО, ¦
¦ реабилитация после оказания --- 2. санаторно-курортная ¦
¦ ВМП организация ¦
¦ ¦
¦6.4 Дата принятия решения --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ о медицинской ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
¦ реабилитации L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --- ¦
¦6.5. Проведена медицинская ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет ¦
¦ реабилитация --- ¦
¦ ¦
¦ -------------------------------------¦
¦6.6 ФИО должностного лица ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ -------------------------------------¦
¦6.7 Наименование должности ¦ ¦¦
¦ -------------------------------------¦
¦ ----------------------- ¦
¦6.8 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦
¦ ----------------------- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Комментарии: ¦
--------------------------------------------------------------------------
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Талон на оказание на ВМП N ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Д. Документы
--------------------------------------------------------------------------
¦ -------------------------------------------- ------------ ¦
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -------------------------------------------- ------------ ¦
¦ -------------------------------------------- ------------ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -------------------------------------------- ------------ ¦
¦ -------------------------------------------- ------------ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -------------------------------------------- ------------ ¦
--------------------------------------------------------------------------