Представление заявителя на участие в конкурсе на получение денежного поощрения лучшими учителями

Представление заявителя на участие в конкурсе на получение денежного поощрения лучшими учителями Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение к Приказу министра образования Правительства Московской области от 13 февраля 2012 г. N 485

"Приложение N 1

к Правилам

                                         ----------------------------------

                                       ¦Регистрационный номер N: _______¦

                                       ¦                                ¦

                                       ¦Дата регистрации заявки: _______¦

                                       ----------------------------------

                        ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

        НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ

                 ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения о Претенденте

Ф.И.О. (указываются в соответствии с паспортными данными)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основное  место  работы  (полное наименование образовательного учреждения в

соответствии с уставом):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность: ________________________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон:

(__) __________________ Факс: _______________________
mail: ___________________________ http: _________________________________

Ф.И.О. научного руководителя (при наличии):

___________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон

Претендента _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------

¦Профессиональное образование (подчеркнуть)                               ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Высшее              ¦ Среднее                    ¦Другое                 ¦

--------------------+----------------------------+------------------------

Название учебного заведения, период учебы: ________________________________

___________________________________________________________________________

Специальность: ____________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------

¦Квалификационная¦Общий стаж     ¦Стаж в данном      ¦Учебная             ¦

¦категория       ¦педагогической ¦общеобразовательном¦педагогическая      ¦

¦                ¦работы         ¦учреждении         ¦нагрузка в текущем  ¦

¦                ¦               ¦                   ¦году                ¦

+----------------+---------------+-------------------+--------------------+

¦                ¦               ¦                   ¦                    ¦

----------------+---------------+-------------------+---------------------

Ученая степень: ___________________________________________________________

Звание: ___________________________________________________________________

Являлся  ли  Претендент победителем конкурсного отбора в рамках направления

"Денежное  поощрение учителей" ПНПО в 2006-2011 годах, получившим поощрение

за счет средств федерального бюджета?

___________________________________________________________________________

Являлся  ли  Претендент победителем конкурсного отбора в рамках направления

"Денежное  поощрение учителей" ПНПО в 2006-2011 годах, получившим поощрение

за счет средств регионального бюджета?

___________________________________________________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность:

___________________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный

телефон: __________________________ Факс: _________________________________
mail: __________________________ http: __________________________________
протокола и дата  заседания органа Заявителя по выдвижению Претендента на

участие в конкурсе: _______________________________________________________

Подпись руководителя Заявителя:

______________/______________________/

Дата подачи заявки: _________________

М.П. <1>

--------------------------------

<1> В случае отсутствия печати у Заявителя Представление дополнительно подписывается руководителем образовательного учреждения и заверяется печатью учреждения.".