blanki-bjudzhet-Otchet_o_kontrolno-revizionnoj_rabote_territorialnogo_fonda_obyazatelnogo_medicinskogo_strahovaniya
Отчет о контрольно-ревизионной работе территориального фонда обязательного медицинского страхования. Форма N КР-ТФОМС
________________________________________________________________________________
Приложение к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12 мая 2012 г. N 105 (в ред. Приказа ФФОМС от 22.05.2013 N 114)
-------------------------------------------------------------
¦ ОТЧЕТ О КОНТРОЛЬНО-РЕВИЗИОННОЙ РАБОТЕ ¦
¦ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ¦
¦ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ¦
¦ За январь - ____________________ 20___ г. ¦
¦ (нарастающим итогом) ¦
------------------------------------------------------------
----------------------------------------------- -------------------------
¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N КР-ТФОМС ¦
¦ ¦ предоставления ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-------------------+ -------------------------
¦Территориальные фонды ОМС:¦25 число месяца, ¦ -------------------------
¦ - Федеральному фонду ОМС ¦ следующего за ¦ ¦ 3 раза в год: ¦
¦ ¦отчетным периодом, ¦ ¦ полугодие, 9 месяцев, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦
¦ ¦ за год - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 15 февраля года, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ следующего за ¦ ¦ ¦
¦ ¦ отчетным годом ¦ ¦ ¦
--------------------------+-------------------- -------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес ¦
--------------------------------------------------------------------------
Раздел I. Основные показатели по проверкам (ревизиям) деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования
(единица)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦строки+-----------------------------+
¦ ¦ ¦Всего¦ в том числе: ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинские¦организации¦
¦ ¦ ¦ ¦организации¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Количество страховых медицинских ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦
¦организаций и медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦организаций, получающих средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ОМС, - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ количество медицинских организаций,¦10.1 ¦ ¦х ¦ ¦
¦получающих средства федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бюджета на финансовое обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦приоритетного национального проекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в сфере здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ количество страховых медицинских ¦10.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦организаций и медицинских организа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ций, получающих средства на финан- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦совое обеспечение мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦региональной программы модернизации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Количество страховых медицинских ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦
¦организаций и медицинских организа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ций, включенных в план проверок, - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них: в отчетном периоде ¦11.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Количество проверенных страховых ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских организаций и медицинс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ких организаций в отчетном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периоде - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ количество проверенных медицинских ¦12.1 ¦ ¦х ¦ ¦
¦организаций по использованию средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦федерального бюджета в рамках реали-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зации приоритетного национального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проекта в сфере здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ количество проверенных страховых ¦12.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских организаций и медицинс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ких организаций по использованию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств, полученных на финансовое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обеспечение мероприятий региональной¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦программы модернизации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Количество страховых медицинских ¦13 ¦ ¦ ¦ ¦
¦организаций и медицинских организа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ций, в которых выявлено нецелевое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦использование средств, - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ количество медицинских организаций,¦13.1 ¦ ¦х ¦ ¦
¦в которых выявлено нецелевое исполь-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зование средств федерального бюджета¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в рамках реализации приоритетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦национального проекта в сфере ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ количество страховых медицинских ¦13.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦организаций и медицинских организа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ций, в которых выявлено нецелевое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦использование средств, полученных на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦финансовое обеспечение мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦региональной программы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦модернизации здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Запланировано проверок (ревизий) в ¦14 ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетном периоде - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ комплексных ¦14.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ тематических ¦14.2 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ контрольных ¦14.3 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Проведено проверок (ревизий) в ¦15 ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетном периоде - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ комплексных ¦15.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ тематических ¦15.2 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ контрольных ¦15.3 ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------+------+-----+-----------+------------
Раздел II. Результаты проверок (ревизий) использования средств, полученных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС
тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦ строки +---------------------------+
¦ ¦ ¦Всего¦ в том числе: ¦
¦ ¦ ¦ +---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Страховые ¦Медицинс-¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинские¦кие орга-¦
¦ ¦ ¦ ¦организации¦низации ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Остаток невосстановленных средств на¦20 ¦ ¦ ¦ ¦
¦начало года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Выявлено в отчетном периоде нецеле- ¦21 ¦ ¦ ¦ ¦
¦вое использование средств - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сумма средств, использованных не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по целевому назначению в отчетном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ 20___ год ¦21.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ сумма средств, использованных не ¦21.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦по целевому назначению в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предыдущие отчетные периоды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 20___ год ¦21.2.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ 20___ год ¦21.2.2 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Восстановлено средств нецелевого ¦22 ¦ ¦ ¦ ¦
¦использования - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ до проведения проверок (ревизий) ¦22.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ по результатам проведения проверок ¦22.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ревизий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в момент проведения проверок ¦22.2.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ревизий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ после проведения проверок (ревизий)¦22.2.2 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по результатам проверок, ¦22.2.2.1¦ ¦ ¦ ¦
¦проведенных в отчетном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ по результатам проверок (ревизий), ¦22.2.2.2¦ ¦ ¦ ¦
¦проведенных в предыдущие отчетные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периоды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Уменьшено в отчетном периоде сумм ¦23 ¦ ¦ ¦ ¦
¦выявленного нецелевого использования¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств - по решениям судебных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Остаток невосстановленных средств на¦24 ¦ ¦ ¦ ¦
¦конец отчетного периода - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по результатам проверок (ревизий) ¦24.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ по результатам проверок (ревизий) ¦24.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦предыдущих отчетных периодов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------+--------+-----+-----------+----------
Справочно:
тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦строки +----------------------------+
¦ ¦ ¦Все-¦ в том числе: ¦
¦ ¦ ¦го +-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинские¦организации¦
¦ ¦ ¦ ¦организации¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦Суммы нецелевого использования ¦25 ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в результате завышения численности ¦25.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦застрахованных лиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в результате завышения тарифов на ¦25.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦оплату медицинской помощи в рамках ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦территориальной программы ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в результате включения в реестр ¦25.3 ¦ ¦ ¦ ¦
¦счетов и счета на оплату медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи, медицинских услуг, подлежа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦щих оплате за счет иных источников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в результате необоснованно ¦25.4 ¦ ¦ ¦ ¦
¦запрошенных дополнительных сумм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦финансирования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ оплата видов медицинской помощи, ¦25.5 ¦ ¦ ¦ ¦
¦не включенных в территориальную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦программу ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ оплата расходов, не включенных в ¦25.6 ¦ ¦ ¦ ¦
¦тарифы на оплату медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в рамках территориальной программы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ финансирование структурных подраз- ¦25.7 ¦ ¦ ¦ ¦
¦делений (служб) медицинских органи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заций, финансируемых из иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦источников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ расходование средств сверх норм, ¦25.8 ¦ ¦ ¦ ¦
¦установленных соответствующими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦министерствами, ведомствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ расходование средств при отсутствии¦25.9 ¦ ¦ ¦ ¦
¦подтверждающих документов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ оплата собственных обязательств ¦25.10 ¦ ¦ ¦ ¦
¦(долгов), не связанных с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦деятельностью по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинскому страхованию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ суммы нецелевого использования ¦25.11 ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств на иные цели, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соответствующие условиям их ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предоставления, - всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ ¦25.11.1¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ ¦25.11.2¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ ¦25.11.3¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ ¦25.11.4¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ ¦25.11.5¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------+-------+----+-----------+------------
тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦строки+-----------------------------+
¦ ¦ ¦Всего¦ в том числе: ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинские¦организации¦
¦ ¦ ¦ ¦организации¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Восстановлено средств нецелевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦использования по результатам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проверок (ревизий) - всего ¦26 ¦ ¦ ¦ ¦
¦(расшифровка стр. 22.2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в соответствии с Федеральным ¦26.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦законом N 326-ФЗ осуществлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возврат средств в бюджет ТФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в соответствии с Федеральным ¦26.2 ¦ ¦ ¦х ¦
¦законом N 326-ФЗ уменьшены платежи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на сумму выявленных нарушений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в соответствии с порядком восста- ¦26.3 ¦ ¦ ¦ ¦
¦новления средств до вступления в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦силу Федерального закона N 326-ФЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦26.3.1¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ ¦26.3.2¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ ¦26.3.3¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ ¦26.3.4¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ ¦26.3.5¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------+------+-----+-----------+------------
тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦строки+-----------------------------+
¦ ¦ ¦Всего¦ в том числе: ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинские¦организации¦
¦ ¦ ¦ ¦организации¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Остаток невосстановленных средств на¦27 ¦ ¦ ¦ ¦
¦конец отчетного периода - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суммы средств, использованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦не по целевому назначению: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в отчетном периоде: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 20___ год ¦27.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ суммы средств, использованных не по¦27.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦целевому назначению в предыдущие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетные периоды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 20___ год ¦27.2.1¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 20___ год ¦27.2.2¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------+------+-----+-----------+------------
Раздел III. Результаты проверок (ревизий) использования средств, полученных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения
тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦строки+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Направления расходования средств по мероприятиям ¦
¦ ¦ ¦ региональных программ модернизации здравоохранения ¦
¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦внедрение стандартов ¦проведение углублен- ¦повышение доступности¦
¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ной диспансеризации ¦ амбулаторной ¦
¦ ¦ ¦ ¦подростков ¦ медицинской помощи ¦
¦ ¦ +---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦Страховые ¦Медицинс-¦Страховые ¦Медицинс-¦Страховые ¦Медицинс-¦
¦ ¦ ¦медицинские¦кие орга-¦медицинские¦кие орга-¦медицинские¦кие орга-¦
¦ ¦ ¦организации¦низации ¦организации¦низации ¦организации¦низации ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Остаток невосстановленных ¦30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств на начало года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них средства субсидии ФОМС¦30.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Выявлено нецелевое использова-¦31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ние средств в отчетном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периоде, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ из них средства субсидии ФОМС¦31.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Восстановлено средств в ¦32 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них средства субсидии ФОМС¦32.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Из стр. 32 - возвращено в ¦33 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бюджет ТФОМС средств, исполь- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦назначению, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них субсидии ФОМС ¦33.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Уменьшено в отчетном периоде ¦34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сумм выявленного нецелевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦использования средств - по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦решениям судебных органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них средства субсидии ФОМС¦34.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Остаток невосстановленных ¦35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них средства субсидии ФОМС¦35.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Расшифровка строки 31 по ¦36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦направлениям расходования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ ¦36.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ ¦36.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ ¦36.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ ¦36.4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ ¦36.5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+----------
Раздел IV. Штрафы и пени по результатам проверок (ревизий) деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования
тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦строки+-----------------------------+
¦ ¦ ¦Всего¦ в том числе: ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинские¦организации¦
¦ ¦ ¦ ¦организации¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Остаток задолженности по штрафам, ¦40 ¦ ¦ ¦ ¦
¦пеням по результатам проверок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ревизий) на начало года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое ¦40.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦использование средств, пени за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦просрочку возврата средств, исполь- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зованных не по целевому назначению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Предъявлено штрафов, пеней по ¦41 ¦ ¦ ¦ ¦
¦результатам проверок (ревизий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое ¦41.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦использование средств, пени за про- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦срочку возврата средств, использо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ванных не по целевому назначению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Получено в отчетном периоде штрафов,¦42 ¦ ¦ ¦ ¦
¦пеней по результатам проверок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ревизий) - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое ¦42.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦использование средств, пени за про- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦срочку возврата средств, использо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ванных не по целевому назначению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ Из строки 42: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ получено в отчетном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦штрафов, пеней: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по результатам проверок (ревизий) ¦43 ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ по результатам проверок (ревизий) ¦44 ¦ ¦ ¦ ¦
¦предыдущих отчетных периодов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Уменьшено в отчетном периоде сумм ¦45 ¦ ¦ ¦ ¦
¦предъявленных штрафов, пеней по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦результатам проверок (ревизий) - по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦решениям судебных органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое ¦45.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦использование средств, пени за про- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦срочку возврата средств, использо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ванных не по целевому назначению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Остаток задолженности по штрафам, ¦46 ¦ ¦ ¦ ¦
¦пеням по результатам проверок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ревизий) на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое ¦46.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦использование средств, пени за про- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦срочку возврата средств, использо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ванных не по целевому назначению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ Из строки 46: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ остаток задолженности по штрафам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пеням по результатам проверок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ревизий) отчетного периода: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 20___ год ¦47 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ остаток задолженности по штрафам, ¦48 ¦ ¦ ¦ ¦
¦пеням по результатам проверок (реви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зий) предыдущих отчетных периодов - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 20___ год ¦48.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 20___ год ¦48.2 ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------+------+-----+-----------+------------
Справочно
тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦строки+-----------------------------+
¦ ¦ ¦Всего¦ в том числе: ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинские¦организации¦
¦ ¦ ¦ ¦организации¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Получено в отчетном периоде штрафов,¦49 ¦ ¦ ¦ ¦
¦пеней по результатам проверок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ревизий) - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в соответствии с установленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦порядком уплаты штрафов, пеней: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ перечислено на расчетный счет ¦49.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ ¦49.2 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ ¦49.3 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ ¦49.4 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ ¦49.5 ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------+------+-----+-----------+------------
Раздел V. Результаты проверок (ревизий) использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и (или) иных мероприятий по здравоохранению, реализуемых территориальными фондами
тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦строки+---------------------------------+
¦ ¦ ¦Направления расходования средств ¦
¦ ¦ ¦ по мероприятиям приоритетного ¦
¦ ¦ ¦ национального проекта в сфере ¦
¦ ¦ ¦ здравоохранения ¦
¦ ¦ +---------------------------------+
¦ ¦ ¦дополни-¦диспансериза- ¦обеспече-¦
¦ ¦ ¦тельная ¦ция пребываю- ¦ние ока- ¦
¦ ¦ ¦диспан- ¦щих в стацио- ¦зания ¦
¦ ¦ ¦сериза- ¦нарных учреж- ¦дополни- ¦
¦ ¦ ¦ция ра- ¦дениях детей- ¦тельной ¦
¦ ¦ ¦ботающих¦сирот и детей,¦медицинс-¦
¦ ¦ ¦граждан ¦находящихся ¦кой ¦
¦ ¦ ¦ ¦в трудной ¦помощи ¦
¦ ¦ ¦ ¦жизненной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ситуации ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Остаток невосстановленных ¦50 ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств на начало года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Выявлено в отчетном периоде ¦51 ¦ ¦ ¦ ¦
¦нецелевое использование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сумма средств, использованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦не по целевому назначению в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ 20___ год ¦51.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ сумма средств, использованных ¦51.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦не по целевому назначению в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предыдущие отчетные периоды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 20___ год ¦51.2.1¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ 20___ год ¦51.2.2¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Восстановлено в отчетном периоде¦52 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Уменьшено в отчетном периоде ¦53 ¦ ¦ ¦ ¦
¦сумм выявленного нецелевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦использования средств - по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦решениям судебных органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Остаток невосстановленных ¦54 ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Расшифровка строки 51 по направ-¦55 ¦ ¦ ¦ ¦
¦лениям расходования средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ ¦55.1 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ ¦55.2 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ ¦55.3 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ ¦55.4 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ ¦55.5 ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------+------+--------+--------------+----------
тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток невосстановленных средств на начало года по ¦56 ¦ ¦
¦иным мероприятиям по здравоохранению, реализуемых ¦ ¦ ¦
¦территориальным фондом ОМС, - всего ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе использованных не по целевому назначению по¦56.1 ¦ ¦
¦мероприятиям: ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦56.2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦56.3 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦56.4 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦56.5 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Выявлено нецелевое использование средств в отчетном ¦57 ¦ ¦
¦периоде - всего ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в том числе по мероприятиям: ¦57.1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦57.2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦57.3 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦57.4 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦57.5 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Восстановлено средств в отчетном периоде - всего ¦58 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в том числе по мероприятиям: ¦58.1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦58.2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦58.3 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦58.4 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦58.5 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Уменьшено в отчетном периоде сумм выявленного ¦59 ¦ ¦
¦нецелевого использования средств - по решениям судебных¦ ¦ ¦
¦органов - всего ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в том числе по мероприятиям: ¦59.1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦59.2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦59.3 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦59.4 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦59.5 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток невосстановленных средств на конец отчетного ¦60 ¦ ¦
¦периода - всего ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в том числе по мероприятиям: ¦60.1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦60.2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦60.3 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦60.4 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦60.5 ¦ ¦
-------------------------------------------------------+------+-----------
Раздел VI. Численность специалистов, осуществляющих проверки (ревизии) деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования
(человек)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина показателя ¦
¦ ¦строки+--------------------------------+
¦ ¦ ¦Штатная ¦Численность¦Численность¦
¦ ¦ ¦числен- ¦работников ¦работников,¦
¦ ¦ ¦ность ¦списочного ¦ принявших ¦
¦ ¦ ¦работни-¦ состава ¦ участие в ¦
¦ ¦ ¦ков ¦ ¦проведении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проверок ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (ревизий) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в отчетном ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периоде ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦Численность работников ТФОМС ¦61 ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ численность работников ¦61.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦контрольно-ревизионного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подразделения ТФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ численность работников иных ¦61.2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦подразделений ТФОМС, в должност- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ные обязанности которых входит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осуществление проверок (ревизий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦использования средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ численность других работников ¦61.3 ¦х ¦х ¦ ¦
¦ТФОМС, принявших участие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в проведении проверок (ревизий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦использования средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦Численность иных специалистов, ¦62 ¦х ¦х ¦ ¦
¦принявших участие в проведении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проверок (ревизий) использования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств, - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ работников страховых медицинских¦62.1 ¦х ¦х ¦ ¦
¦организаций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ работников других организаций и ¦62.2 ¦х ¦х ¦ ¦
¦ведомств - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ ¦62.2.1¦х ¦х ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ ¦62.2.2¦х ¦х ¦ ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ ¦62.2.3¦х ¦х ¦ ¦
---------------------------------+------+--------+-----------+------------
Директор ТФОМС _____________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель контрольно-ревизионного
подразделения ТФОМС _____________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель
________________________________ _____________________________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
______________________________ "___" ______________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)