Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования. Форма N 2 (ежемесячная)________________________________________________________________________________Приложение N 3 к Приказу ФОМС от 16 августа 2011 г. N 146
ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ за _________ 20__ г.--------------------------------------------------- ---------------------¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 2 ¦¦ ¦предоставления¦ ---------------------+-----------------------------------+--------------+¦Страховые медицинские организации¦ до 20 числа ¦ Приказ ФОМС¦(филиалы страховых медицинских¦ месяца, ¦ Об утверждении формы¦организаций), заключившие договор¦следующего за ¦ от ______ N _____¦о финансовом обеспечении¦ отчетным ¦¦обязательного медицинского¦ ¦ ---------------------¦страхования с территориальным¦ ¦ ¦ Ежемесячная ¦¦фондом обязательного медицинского¦ ¦ ---------------------¦страхования ¦ ¦¦- территориальному фонду¦ ¦¦обязательного медицинского¦ ¦¦страхования ¦ ¦-----------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------¦Наименование отчитывающейся организации:¦ ¦+----------------------------------------+--------------------------------+¦ Почтовый адрес: ¦ ¦+----------------------------------------+--------------------------------+¦ Код отчитывающейся организации по ОКПО ¦ ¦----------------------------------------+--------------------------------- Раздел I. Использование средств обязательного медицинского страхования Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)--------------------------------------------------------------------------¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦¦ ¦строки ¦ показателя ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦Поступило средств авансового платежа в предыдущем ¦ 01 ¦ ¦¦месяце на реализацию территориальной программы ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦Поступило средств авансового платежа в предыдущем ¦ 02 ¦ ¦¦месяце на расходы на ведение дела ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦Поступило целевых средств на реализацию ¦ 03 ¦ ¦¦территориальной программы ОМС в отчетном месяце ¦ ¦ ¦¦(стр. 04 + стр. 10) ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ из них: ¦ ¦ ¦¦ от территориального фонда обязательного ¦ 04 ¦ ¦¦ медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 + ¦ ¦ ¦¦ стр. 09) ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ в том числе: ¦ ¦ ¦¦ средства на финансовое обеспечение ¦ 05 ¦ ¦¦ обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ из них авансовый платеж за месяц, ¦ 06 ¦ ¦¦ следующий за отчетным ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ средства, предназначенные на расходы на ¦ 07 ¦ ¦¦ ведение дела по ОМС ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ из них авансовый платеж за месяц, ¦ 08 ¦ ¦¦ следующий за отчетным ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ средства из нормированного страхового ¦ 09 ¦ ¦¦ запаса территориального фонда ¦ ¦ ¦¦ обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ прочие поступления ¦ 10 ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ в том числе по результатам контроля объемов, ¦ 11 ¦ ¦¦ сроков, качества и условий предоставления ¦ ¦ ¦¦ медицинской помощи ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + ¦ 12 ¦ ¦¦стр. 14 + стр. 15 + стр. 16) ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ в том числе: ¦ ¦ ¦¦ на оплату медицинской помощи, оказанную в ¦ 13 ¦ ¦¦ рамках территориальной программы ¦ ¦ ¦¦ обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ авансовый платеж медицинским организациям ¦ 14 ¦ ¦¦ за месяц, следующий за отчетным ¦ ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ на ведение дела по ОМС ¦ 15 ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦ прочие расходы ¦ 16 ¦ ¦+---------------------------------------------------+-------+-------------+¦Остаток целевых средств, подлежащий возврату в ¦ 17 ¦ ¦¦территориальный фонд ¦ ¦ ¦---------------------------------------------------+-------+-------------- Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792, рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)----------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦ N ¦ Единица ¦ Объем ¦ Численность ¦ Стоимость ¦¦ ¦строки¦ измерения ¦ медицинской ¦лиц, получивших¦ оказанной ¦¦ ¦ ¦ объема ¦ помощи ¦ медицинскую ¦ медицинской ¦¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦помощь, человек¦ помощи, руб. ¦¦ ¦ ¦ помощи +---------------+---------------+---------------+¦ ¦ ¦ ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦¦ ¦ ¦ ¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦отчетный¦началদ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦Первичная медико- ¦ 18 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦¦санитарная помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ амбулаторная ¦ 19 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦ стоматологическая ¦ 20 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦ помощь, оказанная ¦ 21 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦ стационарная ¦ 22 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦Специализированная ¦ 23 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦медицинская помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ амбулаторная ¦ 24 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦ стоматологическая ¦ 25 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦ помощь, оказанная ¦ 26 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦ стационарная ¦ 27 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+¦Скорая медицинская ¦ 28 ¦ число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦помощь ¦ ¦ вызовов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------- Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц Коды по ОКЕИ: единица - 642--------------------------------------------------------------------------¦ ¦ N ¦ Поступило в СМО ¦ Рассмотрено СМО ¦¦ ¦строки+------------------+------------------+¦ ¦ ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦¦ ¦ ¦отчетный ¦ начала ¦отчетный ¦ начала ¦¦ ¦ ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦Количество обращений, всего ¦ 29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ заявлений ¦ 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ о выборе СМО ¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ о замене СМО ¦ 32 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ о переоформлении ¦ 33 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ полиса (выдаче ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ дубликата) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ жалоб ¦ 34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ в том числе ¦ 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ обоснованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ на взимание ¦ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ денежных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ за медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ помощь, оказанную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ по программам ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ на организацию ¦ 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ работы медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ организаций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ на лекарственное ¦ 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ на отказ в оказании ¦ 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ по программе ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ на качество ¦ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ на выбор медицинской¦ 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ на обеспечение ¦ 42 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ полисами ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ прочее ¦ 43 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+¦ прочие обращения ¦ 44 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----------------------------+------+---------+--------+---------+--------- Руководитель СМО _____________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер СМО _____________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" _________ 20__ г. тел. (____) ___________
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео