Форма решения о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию

Форма решения о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и о снятии страхователя с учета

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Приказу Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2009 г. N 959н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2011 N 1141н)

                                   Форма

         решения о прекращении со страхователем правоотношений

          по обязательному социальному страхованию на случай

         временной нетрудоспособности и в связи с материнством

                    и о снятии страхователя с учета

                       от ____________ N ______

___________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

сообщает,   что   правоотношения  по  обязательному социальному страхованию

на   случай  временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  с

физическим лицом

_______________________ _______________________ __________________________,

     (фамилия)                 (имя)                  (отчество)

адрес места жительства:

--------------------------------------------------------------------------

¦                 ¦                    ¦                                  ¦

-----------------+--------------------+-----------------------------------

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

-------------------------------------------------------------------------

¦       ¦                         ¦     ¦          ¦                     ¦,

-------+-------------------------+-----+----------+----------------------

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)       (квартира)

с __ ____________ 20__ г. считаются прекратившимися.

Указанное лицо снято с регистрационного учета в

___________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

Дата снятия с регистрационного учета __ _____________ 20__ г.

Руководитель территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации ___________________ __________________________________

                        (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

М.П.