141178
Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 1 ст. 222 ТК РФ, п. 10 Приложения №1
к Приказу Минздравсоцразвития России от 16.02.2009 N 45н
Составляется работником
Примерная форма
_____________ __________________
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося, адрес для переписки)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене выдачи молока денежной компенсацией
В соответствии со статьей 222 Трудового кодекса Российской Федерации мне в связи с занятостью на работе с вредными условиями труда производится бесплатная выдача ______(укажите молока или равноценного продукта). Претензий по бесплатной выдаче не имею.
На основании статьи 222 Трудового кодекса Российской Федерации прошу Вас с _____ (укажите дату) заменить выдачу молока денежной компенсацией из расчёта ________ (приведите расчёт в руб.). Компенсацию начислять и выплачивать ежемесячно одновременно с выдачей заработной платы.
О результатах прошу сообщить письменно.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)
«Подпись ____ФИО (указать) заверяю»
Начальник отдела кадров
______________________ ФИО (указать)
« »____________20__г.