Разрешение на перевозку крупногабаритного и или тяжеловесного груза по улично дорожной сети города

Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по улично-дорожной сети города Москвы

________________________________________________________________________________



Приложение 1 к Регламенту подготовки и выдачи специальных разрешений на провоз тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по улично-дорожной сети города Москвы

Форма

РАЗРЕШЕНИЕ N ___ НА ПЕРЕВОЗКУ КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА ПО УЛИЧНО-ДОРОЖНОЙ СЕТИ ГОРОДА МОСКВЫ



Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _____________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _________________________________________

Разрешено выполнить ___ поездок в период с _____________ по _______________

по маршруту: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Категория груза ___________________________________________________________

Транспортное  средство  (марка,  модель, номерной  знак  тягача и прицепа):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: __________________________

___________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: ___________________________

___________________________________________________________________________

Характеристики груза: наименование ________________________________________

Масса ____ т; габариты: длина ___ м, ширина ___ м, высота ___ м.

Параметры транспортного средства:

Полная масса с грузом ____________ т, в т.ч. масса тягача ______________ т;

масса прицепа (полуприцепа) ______ т;

расстояние между осями 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7____ 8____ и т.д., м;

нагрузка на оси ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______, т;

габариты: длина _______ м, ширина ______ м, высота ______ м.

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _______________

___________________________________________________________________________

Особые условия движения: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Разрешение  выдано  Департаментом  жилищно-коммунального  хозяйства   и

благоустройства города Москвы.

________________

(должность)

________________                                         __________________

(фамилия И.О.)                                            (подпись) М.П.

                        "___" ________ 20___ г.

РАЗРЕШЕНИЕ N ___ НА ПЕРЕВОЗКУ КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА ПО УЛИЧНО-ДОРОЖНОЙ СЕТИ ГОРОДА МОСКВЫ



    Организации,  согласовавшие  перевозку (указать организации, с которыми

орган,   выдавший   разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный

согласователем режим движения):

. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

А. С   основными  положениями  и  требованиями   Инструкции   по  перевозке

крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам

Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

Водитель(и) основного тягача ______________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись)

Лицо, сопровождающее груз _________________________________________________

                                  (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное    средство  и   закрепленный   на   нем   груз   осмотрены

представителем   перевозчика   груза,   который   удостоверяет,   что   они

соответствуют   требованиям  Правил  дорожного  движения  и  Инструкции  по

перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным  транспортом

по дорогам Российской Федерации.

_________________________  ______________________  ________________________

     (должность)               (подпись)              (фамилия И.О.)

                       "___" ___________ 201__ г.

*Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения пунктов А и Б разрешение недействительно.