Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 17.08.2009.

                 РАЗРЕШЕНИЕ НА ПЕРЕДАЧУ СВЕДЕНИЙ,

                   СОСТАВЛЯЮЩИХ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ

    Пользуясь   правом,   предоставленным   мне   ст.  61   Основ,

    Я, ___________________________________________________________

                                 Ф.И.О.

даю  согласие   для  передачи   сведений,  составляющих  врачебную

тайну,  в интересах обследования и лечения, для проведения научных

исследований, публикаций в научной литературе, для использования в

учебном процессе, должностным лицам и в иных целях.

    Дата _________________

    Пациент ______________