Акт приемки сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования гбо для работы

Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования (ГБО) для работы на компримированном природном газе (для физических лиц). Форма N 1Б

________________________________________________________________________________



Приложение 3 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

                                                          Форма 1б

                    АКТ N ____________

          приемки-сдачи автотранспортного средства

      на установку газобаллонного оборудования (ГБО)

   для работы на сжиженном нефтяном газе (для физических лиц)

Город ___________________________ Дата ___________________________

Автовладелец _____________________________________________________

__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

Адрес ____________________________________, телефон ______________

Дата рождения ___________________ Паспорт серия ______ N ________,

            (число, месяц, год)

кем, где, когда выдан ____________________________________________

Модель АТС ______________________ Гос. номерной знак ____________;

Год выпуска ____________; двигатель мод. ____________ N _________;

Шасси N ______________; пробег АТС с начала эксплуатации, км ____;

Комплектация АТС ________________________________________________;

                         (соответствие ТУ изготовителя)

Количество шин, ед., их N ________________________________________

___________________________, запасное колесо N ___________________

Техническое состояние ____________________________________________

                  (кузова, рамы, кабины, платформы, крыши и др.)

__________________________________________________________________

Особые отметки ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                           (указать)

Предприятие, осуществляющее установку ГБО, _______________________

__________________________________________________________________

       (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Решение предприятия по установке ГБО _____________________________

                                     (АТС принято (не принято),

__________________________________________________________________

        если не принято - причины (указать конкретно))

Автовладелец

_________________    _________________     _______________________

                       (подпись)                (Ф.И.О.)

Представитель предприятия

_________________    _________________     _______________________

(должность)           (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.