Акт приемки сдачи газобаллонного автотранспортного средства эксплуатируемого на гсн на испытание

Акт приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для юридических лиц). Форма N 4А

________________________________________________________________________________



Приложение 7 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

                                                          Форма 4б

                    АКТ N ________________

   приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,

    эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного

    оборудования на соответствие требованиям безопасности

                   (для физических лиц)

Город ___________________________ Дата ___________________________

Автовладелец _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес ______________________________, телефон ____________________

Дата рождения ___________________ Паспорт серия ________ N ______,

            (число, месяц, год)

кем, где, когда выдан ____________________________________________

Модель ГБТС ___________________ Гос. номерной знак ______________;

Год выпуска _________________; двигатель мод. _________ N _______;

Шасси N _____________; пробег ГБТС с начала эксплуатации, км ____;

Количество шин, ед., их N ________________________________________

________________________, запасное колесо N ______________________

ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для ГСН __________

__________________________________________________________________

  (наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской

                        N ____________)

Техническое состояние АТС ________________________________________

                        (кузова, рамы, кабины, платформы, крыши)

Особые отметки ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                            (указать)

Предприятие, осуществляющее испытание, ___________________________

__________________________________________________________________

       (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификат _______________________________________________________

              (ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по испытанию _________________________________

                                  (ГБТС принято (не принято),

__________________________________________________________________

        если не принято - причины (указать конкретно))

Автовладелец

__________________     _______________     _______________________

                        (подпись)               (Ф.И.О.)

Представитель предприятия

__________________     _______________     _______________________

(должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

  М.П.