blanki-akt-Forma_akta_preddeklaracionnogo_obsledovaniya_gidrotehnicheskih_sooruzhenij_za_isklyucheniem_sudohodn
Форма акта преддекларационного обследования гидротехнических сооружений (за исключением судоходных гидротехнических сооружений)
________________________________________________________________________________
Утверждена Приказом Минприроды России от 15.12.2009 N 411
ФОРМА АКТА ПРЕДДЕКЛАРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СУДОХОДНЫХ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ___________________________
(наименование организации
декларанта)
________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ___________________________ 20__ г.
АКТ
преддекларационного обследования
гидротехнических сооружений (за исключением
судоходных гидротехнических сооружений)
___________________________________________________________________________
(наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических
сооружений)
____________________________________
(код гидротехнического сооружения)
____________________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта)
I. Общие сведения и краткая характеристика
гидротехнического сооружения
. ________________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование гидротехнического
сооружения (далее - ГТС)
. Дата ввода ГТС в эксплуатацию __________________________________________
(реквизиты акта государственной комиссии
приемки ГТС в эксплуатацию (заключения
о соответствии построенного,
реконструированного, отремонтированного
ГТС требованиям законодательства
Российской Федерации о градостроительной
деятельности))
. Сведения об эксплуатирующей организации:
.1. ______________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование эксплуатирующей организации,
адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)
.2. ______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы руководителя организации)
.3. ______________________________________________________________________
(численность и квалификация работников эксплуатирующей организации)
. Сведения о собственнике ГТС:
.1. ______________________________________________________________________
(собственник ГТС: Российская Федерация/наименование субъекта
Российской Федерации/наименование муниципального образования/полное
и сокращенное наименование организации, адрес, телефон, факс,
банковские реквизиты - для юридического лица/Ф.И.О., паспортные данные
- для физического лица)
.2. ______________________________________________________________________
(форма собственности: государственная, муниципальная, частная)
.3. ______________________________________________________________________
(наименование организации, на балансе которой находится ГТС)
. Сведения о разработчике проекта ГТС: ___________________________________
(полное и сокращенное наименование
проектной организации, адрес,
телефон, факс, банковские
реквизиты)
. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС и
монтаж оборудования, генеральных подрядчиках, субподрядных организациях:
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации, адрес, телефон, факс,
банковские реквизиты)
. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред,
который может быть причинен в результате аварии ГТС:
___________________________________________________________________________
(источник возмещения вреда, который может быть причинен в результате
аварии ГТС; размер страховой суммы; наименование и адрес
организации-страховщика; результаты оценки максимально возможного вреда
в результате аварий ГТС)
. Основные параметры ГТС:
.1. ______________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального
образования, бассейнового округа, на территории которого
расположено ГТС)
.2. ______________________________________________________________________
(название водного объекта, на котором расположено ГТС, местоположение
створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока)
.3. ______________________________________________________________________
(расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая
основной, поверочный расчетные случаи)
.4. ______________________________________________________________________
(суммарный сбросной расход воды через все водопропускные сооружения
гидроузла (с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище),
включая основной, поверочный расчетные случаи)
.5. ______________________________________________________________________
(общая длина сооружений напорного фронта обследуемого ГТС, отметки
нормального и форсированного подпорного уровней)
.6. ______________________________________________________________________
(наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих
сооружений каскада водохранилищ на реке)
.7. ______________________________________________________________________
(информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс
обследуемого ГТС)
. Основные характеристики ГТС:
.1. ______________________________________________________________________
(назначение, класс и вид ГТС, срок эксплуатации ГТС, класс опасности
складируемых отходов, классификация ГТС по уровню безопасности)
.2. ______________________________________________________________________
(тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах
основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве,
максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС,
максимальная водопропускная способность ГТС)
.3. ______________________________________________________________________
(сведения о водохранилище, расположенном в верхнем/нижнем бьефе ГТС:
название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь,
длина, глубина, режим регулирования, температурный режим
водохранилища)
.4. ______________________________________________________________________
(сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС)
.5. ______________________________________________________________________
(общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС:
природно-климатические условия, гидрологические, топографические
сведения, инженерно-геологические и геокриологические условия,
сейсмичность)
.6. ______________________________________________________________________
(сведения о прошедших паводках в створе ГТС)
.7. Наличие декларации безопасности ГТС и разрешения на эксплуатацию _____
II. Анализ и оценка безопасности гидротехнического сооружения,
включая определение возможных источников опасности
. Основные сведения, характеризующие степень безопасности ГТС:
.1. _____________________________________________________________________
(общие меры по обеспечению эксплуатационной надежности
и безопасности ГТС, в том числе наличие на объекте подразделения
охраны и технических систем обнаружения несанкционированного
проникновения на территорию, систем физической защиты, паспорта
безопасности опасного объекта (ГТС)
.2. _____________________________________________________________________
(критерии безопасности ГТС: предельные значения количественных
и качественных показателей состояния ГТС и условий его эксплуатации,
соответствующие допустимому уровню риска аварии ГТС)
.3. _____________________________________________________________________
(организация контроля за безопасностью ГТС, наличие и описание
состояния технических средств контроля, схема размещения
контрольно-измерительной аппаратуры)
.4. _____________________________________________________________________
(сведения о наличии и составе материально-технических средств
и оборудования для обеспечения безопасной эксплуатации ГТС)
.5. _____________________________________________________________________
(краткая характеристика всех аварий и чрезвычайных ситуаций на ГТС:
сведения о мероприятиях, предписанных к выполнению органом надзора
за безопасностью ГТС, в том числе по результатам обследования ГТС,
предшествующего составлению декларации безопасности ГТС, а также
по ремонту и реконструкции ГТС и фактическое выполнение этих
мероприятий)
.6. _____________________________________________________________________
(сведения об изменениях условий эксплуатации ГТС и природных условий
за этот период)
.7. _____________________________________________________________________
(подготовка и аттестация работников эксплуатирующей организации ГТС:
наличие протоколов аттестационной комиссии и удостоверений)
.8. _____________________________________________________________________
(соответствие ГТС критериям безопасности, проекту, действующим
техническим нормам и правилам в области безопасности ГТС,
локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций и защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций)
. Определение значения риска аварии ГТС:
.1. _____________________________________________________________________
(возможные источники опасности для ГТС)
.2. _____________________________________________________________________
(сценарии возможных аварий и повреждений ГТС в результате воздействия
каждого источника опасности в отдельности и одновременно нескольких
источников опасности)
.3. _____________________________________________________________________
(расчет значения степени опасности (вероятности) для каждого
возможного сценария аварий и повреждений)
.4. _____________________________________________________________________
(максимальное значение вероятности аварии ГТС, которое может
привести к возникновению чрезвычайной ситуации)
.5. _____________________________________________________________________
(расчет размера вероятного вреда, который может быть причинен
в результате аварии ГТС, выполненного в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации, значение риска аварии ГТС)
.6. _____________________________________________________________________
(выводы о соответствии значения риска аварии ГТС допустимому уровню
риска)
III. Сведения об обеспечении готовности эксплуатирующей
организации к локализации и ликвидации опасных повреждений
и аварийных ситуаций на гидротехническом сооружении
. Сведения о принимаемых на ГТС мерах по обеспечению эксплуатационной
надежности, а также по предотвращению и ликвидации аварийных ситуаций:
.1. _____________________________________________________________________
(сведения о соответствии системы организации контроля за состоянием
ГТС требованиям безопасности ГТС)
.2. _____________________________________________________________________
(сведения о проводимых тренировках работников эксплуатирующей
организации по действиям в экстремальных и предаварийных ситуациях
и их оценка)
.3. _____________________________________________________________________
(сведения о наличии и состоянии на объекте технических и иных
средств для аварийного открытия (закрытия) водосливных
и водосбросных устройств ГТС при возникновении угрозы аварийной
ситуации)
.4. _____________________________________________________________________
(сведения о наличии автономных установок, обеспечивающих работу
оборудования ГТС при прекращении подачи электроэнергии)
. Показатели готовности работников эксплуатирующей организации к
ликвидации аварийных ситуаций на ГТС:
.1. _____________________________________________________________________
(сведения о наличии плана действий работников эксплуатирующей
организации в случае аварийной ситуации)
.2. _____________________________________________________________________
(сведения о наличии на территории объекта в достаточном объеме
необходимых резервов строительных материалов для оперативной
локализации повреждений и аварийных ситуаций на ГТС)
.3. _____________________________________________________________________
(сведения о наличии на территории объекта необходимого количества
специальной техники для оперативной локализации повреждений
и аварийных ситуаций на ГТС)
.4. _____________________________________________________________________
(сведения о наличии на объекте плана действий по предотвращению,
локализации и ликвидации опасных повреждений элементов
и оборудования в случае аварийных и чрезвычайных ситуаций
на ГТС, их последствий с использованием материально-технических
средств)
.5. _____________________________________________________________________
(сведения о состоянии дорог, мостов, аварийных проходов
на территорию ГТС и их готовности к проведению экстренной
эвакуации с территории ГТС)
.6. _____________________________________________________________________
(сведения о наличии и поддержании в готовности локальной системы
оповещения персонала ГТС и населения о возникновении чрезвычайных
ситуаций)
IV. Выводы и рекомендации
. _______________________________________________________________________
(итоговая оценка уровня безопасности и уровня технического состояния
ГТС (комплекса ГТС); вывод о готовности объекта к локализации
и ликвидации опасных повреждений и аварийных ситуаций на ГТС;
соответствие структуры и штатов подразделений, занимающихся
эксплуатацией и обслуживанием ГТС, проекту, соответствие
квалификации персонала действующим нормам и правилам; оценка
оснащенности ГТС контрольно-измерительной аппаратурой
и организации контроля безопасности ГТС)
. _______________________________________________________________________
(перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности ГТС
и сроки их выполнения)
. Подлежит декларированию безопасности/не подлежит ______________________
Участники преддекларационного
обследования гидротехнического
сооружения:
__________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность,
организация)
__________________________________
__________________________________