Акт установления причинной связи гибели смерти причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью

Акт установления причинной связи гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации с исполнением служебных обязанностей

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

(рекомендуемый образец)

                               УТВЕРЖДАЮ

                             ____________________________________________

                             (должность, специальное звание руководителя

                             ____________________________________________

                             следственного органа Следственного комитета)

                             ____________________________________________

                               (подпись)         (фамилия, инициалы)

                             "__" _______________________________ 20__ г.

                           Акт установления

         причинной связи гибели (смерти), причинения телесных

            повреждений или иного вреда здоровью сотрудника

              Следственного комитета Российской Федерации

             в связи с исполнением служебных обязанностей

. Дата и время гибели (смерти) либо  получения  телесных  повреждений  или

иного      вреда      здоровью     сотрудника     Следственного    комитета

___________________________________________________________________________

               (число, месяц, год и время происшествия)

. Следственный орган Следственного комитета, сотрудником которого является

(являлся) пострадавший ____________________________________________________

                      (наименование, местонахождение, юридический адрес,

___________________________________________________________________________

    ведомственная и отраслевая принадлежность/ОКОНХ основного вида

                             деятельности)

Наименование подразделения ________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Лица, проводившие определение случая  гибели  (смерти)  сотрудника  либо

телесных  повреждений  или  иного  вреда здоровью, полученных сотрудником в

связи с исполнением служебных обязанностей:

. ________________________________________________________________________

           (должность, специальное звание, фамилия, инициалы)

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

. Сведения о погибшем (умершем)  сотруднике  либо  сотруднике,  получившем

телесные повреждения или иной вред здоровью:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

специальное звание ________________________________________________________

должность _________________________________________________________________

время (стаж) нахождения в  должности,  когда  произошел  несчастный  случай

___________________________________________________________________________

                     (число полных лет и месяцев)

. Обстоятельства  смерти (гибели) сотрудника  либо  причинения  сотруднику

телесных повреждений или иного вреда здоровью.

---------------------------------------------

           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(изложение обстоятельств, предшествовавших смерти (гибели) сотрудника

___________________________________________________________________________

либо причинения сотруднику телесных повреждений или иного вреда здоровью

___________________________________________________________________________

в связи с исполнением служебных обязанностей; описание событий и действий

___________________________________________________________________________

  пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем; другие

___________________________________________________________________________

             сведения, установленные в ходе расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.  Характер  полученных  повреждений  (медицинское  заключение  о  тяжести

вреда здоровью) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Нахождение пострадавшего в  состоянии  алкогольного  или  наркотического

опьянения _________________________________________________________________

         (нет; да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

___________________________________________________________________________

    с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

                       в установленном порядке)

. Очевидцы происшествия __________________________________________________

                                       (фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

            постоянное место жительства, домашний телефон)

___________________________________________________________________________

.   Указать   постановление   органов   дознания   или   предварительного

следствия   либо  приговор  суда  или  судебное  постановление,  либо  иные

установленные законодательством Российской Федерации документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Заключение комиссии: __________________________________________________

                       (указывается причинная связь либо отсутствие связи

___________________________________________________________________________

гибели (смерти) сотрудника Следственного комитета, причиненных ему телесных

___________________________________________________________________________

повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных

___________________________________________________________________________

  обязанностей в формулировках, предусмотренных пунктом 18 Положения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии                ___________  _________________________

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:                      ___________  _________________________

                                   ___________  _________________________

                                   ___________  _________________________

                                   ___________  _________________________

                                   ___________  _________________________

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

      (дата)