Акт установления причинной связи гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника следственного комитета российской федерации в связи с исполнением служебных обязанностей (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________________
(должность, специальное звание руководителя
____________________________________________
следственного органа Следственного комитета)
____________________________________________
(подпись)         (фамилия, инициалы)

"__" _______________________________ 20__ г.

Акт установления
причинной связи гибели (смерти), причинения телесных
повреждений или иного вреда здоровью сотрудника
Следственного комитета Российской Федерации
в связи с исполнением служебных обязанностей

1. Дата и время гибели (смерти) либо  получения  телесных  повреждений  или
иного      вреда      здоровью     сотрудника     Следственного    комитета
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия)

2. Следственный орган Следственного комитета, сотрудником которого является
(являлся) пострадавший ____________________________________________________
(наименование, местонахождение, юридический адрес,
___________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность/ОКОНХ основного вида
деятельности)

Наименование подразделения ________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Лица, проводившие определение случая  гибели  (смерти)  сотрудника  либо
телесных  повреждений  или  иного  вреда здоровью, полученных сотрудником в
связи с исполнением служебных обязанностей:
1. ________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

5. Сведения о погибшем (умершем)  сотруднике  либо  сотруднике,  получившем
телесные повреждения или иной вред здоровью:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
пол (мужской, женский) ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
специальное звание ________________________________________________________
должность _________________________________________________________________
время (стаж) нахождения в  должности,  когда  произошел  несчастный  случай
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)

6. Обстоятельства  смерти (гибели) сотрудника  либо  причинения  сотруднику
телесных повреждений или иного вреда здоровью.
----------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(изложение обстоятельств, предшествовавших смерти (гибели) сотрудника
___________________________________________________________________________
либо причинения сотруднику телесных повреждений или иного вреда здоровью
___________________________________________________________________________
в связи с исполнением служебных обязанностей; описание событий и действий
___________________________________________________________________________
пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем; другие
___________________________________________________________________________
сведения, установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7.  Характер  полученных  повреждений  (медицинское  заключение  о  тяжести
вреда здоровью) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Нахождение пострадавшего в  состоянии  алкогольного  или  наркотического
опьянения _________________________________________________________________
(нет; да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
___________________________________________________________________________
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)

9. Очевидцы происшествия __________________________________________________
(фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
постоянное место жительства, домашний телефон)
___________________________________________________________________________

10.   Указать   постановление   органов   дознания   или   предварительного
следствия   либо  приговор  суда  или  судебное  постановление,  либо  иные
установленные законодательством Российской Федерации документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. Заключение комиссии: __________________________________________________
(указывается причинная связь либо отсутствие связи
___________________________________________________________________________
гибели (смерти) сотрудника Следственного комитета, причиненных ему телесных
___________________________________________________________________________
повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных
___________________________________________________________________________
обязанностей в формулировках, предусмотренных пунктом 18 Положения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии                ___________  _________________________
(подпись)      (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:                      ___________  _________________________
___________  _________________________
___________  _________________________
___________  _________________________
___________  _________________________
(подпись)      (фамилия, инициалы)

(дата)



Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58