Акт об уничтожении требований накладных для получения наркотических средств и психотропных веществ

Акт об уничтожении требований-накладных для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Инструкции о порядке выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2011 N 13н)

                               АКТ

      об уничтожении требований-накладных для получения

         наркотических средств и психотропных веществ

             по истечении сроков их хранения <*>

от "__" _______ 200_ г.                             N ____________

Комиссия в составе:

Председатель _____________________________________________________

                       (должность и Ф.И.О. полностью)

Члены комиссии: _____________________________________

                  (должность и Ф.И.О. полностью)

              _____________________________________

                  (должность и Ф.И.О. полностью)

              _____________________________________

                  (должность и Ф.И.О. полностью)

произвела "__" _______ 200_ г. изъятие и уничтожение в ___________

_______________________________ требований-накладных для получения

(наименование организации)

наркотических средств и психотропных веществ за _________________:

                                                (месяц, год)

-----------------------------------------------------------------

¦ N ¦      Наименование      ¦ Единица  ¦Номер и дата¦Количество ¦

¦п/п¦     лекарственного     ¦измерения ¦ требования-¦требований-¦

¦   ¦  препарата, дозировка, ¦          ¦  накладной ¦ накладных ¦

¦   ¦ вид лекарственной формы¦          ¦            ¦           ¦

+---+------------------------+----------+------------+-----------+

¦ 1 ¦            2           ¦     3    ¦      4     ¦     5     ¦

---+------------------------+----------+------------+------------

  Итого   по  акту  уничтожены  путем  сжигания  или  разрыва  и

последующего   замачивания  в  растворе  хлорной  извести  (нужное

подчеркнуть) _______________________________ требований-накладных.

           (количество цифрами и прописью)

Председатель комиссии:              ______________________________

                                            (подпись)

Члены комиссии:                     ______________________________

                                            (подпись)

                                  ______________________________

                                            (подпись)

                                  ______________________________

                                            (подпись)

--------------------------------

<*> Акт оформляется ежемесячно.