Акт обследования поврежденного застрахованного жилого помещения на предмет установления причин аварии

Акт обследования поврежденного застрахованного жилого помещения на предмет установления причин аварии, приведшей к повреждениям, и описания нанесенных помещению повреждений

________________________________________________________________________________



Приложение 1 к Распоряжению УГЗ N 56-11/8 и УЖКХиБ N 6-22/8 от 17 июня 1998 года

                                                             УТВЕРЖДАЮ

                                   Руководитель ____________________

                                                    (организации,

                                   _________________________________

                                     в управлении которой находится

                                   _________________________________

                                           жилищный фонд )

                                   _________________________________

                                        (административный округ)

                                   _______________  ________________

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)

                         АКТ N ________

                                              "___"_________ 199_ г.

   Комиссия в составе:

_____________________________________________________________________,

      (представитель службы по управлению жилищным фондом )

_____________________________________________________________________,

       (представитель организации, эксплуатирующей здание)

______________________________________________________________________

(страхователь (наниматель или собственник поврежденного жилого

______________________________________________________________________

           помещения) или представитель страхователя)

произвели обследование квартиры N ____________, дома N ______________,

корп. ______, ул. ___________________________________________________,

АО "______________________________________________________" на предмет

выяснения  причин  аварии  и описания  повреждений  жилого  помещения,

вызванных аварией.

   Проверкой на месте установлено, что "___"____________ 199_ г.:

) в результате ______________________________________________________

                  (причины аварии, приведшей к повреждению жилого

______________________________________________________________________

                     помещения страхователя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

) жилому помещению нанесены следующие повреждения: __________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

   Принятые меры: (по локализации/устранению причин аварии)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подписали: _______________________   /___________________________/

         _______________________   /___________________________/

         _______________________   /___________________________/